肛周坏死性筋膜炎外科清创与引流的疗效评价

【摘要】 目的：探讨肛周会坏死性筋膜炎的外科引流与清创方法。方法：收集湖南省郴州市第一人民医院肛肠外科2009年1月-2015年4月诊断为肛周会坏死性筋膜炎患者14例，所有患者在椎管内麻醉下行肛周会多点清创达固有筋膜并作皮桥间整束7号丝线对口引流。术后定期换药，密切观察疾病控制或进展情况，必要时再次手术切开和清创。分析手术方式的应用及治疗效果。结果：14例患者中，均采用多点广泛切开达固有筋膜，并采用皮桥间对口引流。其中并发阴囊感染3例，同时采用筋膜切除。单次手术清创后病情好转稳定9例，最短者于术后第10天，最长者于术后第13天出现广泛性坏死筋膜脱落。另外4例接受2次及以上手术。14例患者中1例术后因放弃治疗回家后死亡，死亡率为7.14%。结论：肛周会坏死性筋膜炎病情进展迅速、病死率高。手术切开引流和清创是控制疾病进展的重要手段。多点清创达固有筋膜并作皮桥间对口引流切口，既可以充分暴露肛周会阴各间隙也可以保留皮肤利于创面愈合，应根据病情进展，适时再次手术切开和清创。

【关键词】 坏死性筋膜炎； 肛周会； 外科引流； 清创

中图分类号 R657.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）9-0049-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.9.027

肛周坏死性筋膜炎是肛肠外科少见的一类严重的感染性疾病，其主要表现为肛周和会出现广泛性筋膜坏死，从而引发全身性的感染中毒症状[1]。该病的起病时间短、病情进展迅速，若患者在发病后不及时就诊，会严重威胁生命健康。在临床实践中，由于该病是由多种细菌共同感染所引发，因此在治疗时首要考虑的治疗方案为病灶的引流与清创[2]。但由于该病的特殊性以及肛周会解剖结构的复杂性，患者在实施病灶切开引流术后会出现相关并发症及病灶清除不彻底等情况。因此，本文就肛周坏死性筋膜炎患者实施外科引流与清创术后疗效进行回顾性研究，旨在分析该病手术方式的应用及治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

14例肛周坏死筋膜炎患者中，男9例，女5例；年龄41～79岁，平均（52.6±9.7）岁。发病时间3～6 d，平均（4.5±1.5）d。其中合并糖尿病4例，长期饮酒2例，长期应用免疫抑制剂1例。所有患者均符合肛周坏死性筋膜炎临床诊断标准[3]。

1.2 方法

患者入院确诊后即进行术前必要检查，排除手术禁忌后立即在急诊下行肛周外科引流与清创手术。实施椎管内麻醉后，于患者肛周和会行减张切口，切口大小视炎症范围而定，一般超出炎症范围的2 cm即可，所有患者均采用多点广泛切开达固有筋膜（图1和图2）。在清除感染组织时尽量彻底清除包括皮肤、筋膜在内的坏死组织。给予生理盐水和过氧化氢反复冲洗患者创面，在彻底清除腐肉恶臭味的坏死性组织后，采用整束7号丝线行皮桥间对口引流，在清创的过程中注意保留患者的和肛周会重要组织功能。术后给予患者第三代头孢菌素和甲硝唑静脉滴注进行全身性抗感染治疗，后期根据引流液细菌培养及药物敏感试验结果进行调整。同时，予以患者创面行2%～3%双氧水冲洗换药，2～3次/d。在充分换药的基础上，采用纱条充分对口引流填塞切口，保持引流的通畅性，早期创面予以康复新液促进愈合。

此外，定期监测患者术后肝肾功能、血常规及血糖等指标。对于糖尿病患者请内分泌科会诊并制定个体化的降糖治疗；其余患者注意纠正水电解质紊乱情况；对清除不彻底的患者必要情况下可行2～3次扩大清创引流术，及时清除创面坏死组织。术后鼓励患者尽早进食，在医生指导下进食富含蛋白质和维生素的食物，注意保证充足的营养供给，保持患者正氮平衡。

1.3 观察指标

观察患者术后疾病控制及进展情况，分析手术方式的应用、治疗效果及复况等，并对患者术后相关指标改善情况进行评价。

2 结果

术中所见肛周坏死性筋膜炎患者炎症一般沿筋膜间隙进行扩散，筋膜组织感染后呈灰色样改变，且感染后导致筋膜失去正常的张力，手术中切开皮肤时可见大量恶臭、稀薄的脓液溢出，且大多呈“洗肉水”样改变（图3）。9例患者单次手术清创后病情好转稳定，最短者于术后第10天，最长者于术后第13天出现广泛性坏死筋膜脱落。另外4例接受2～3次手术。1例行清创引流术后因放弃治疗回家后死亡，死亡率为7.14%。该患者在入院时伴有较为严重的脓毒血症，既往有糖尿病病史，且未系统性地针对糖尿病病情进行治疗，患者在笔者所在医院行清创引流后，症状稍有缓解，自行回家后最终因病情发展导致器官功能衰竭而死亡。3例患者术后并发阴囊感染，但在采用筋膜切除后，创面稳定缩小，在后期恢复中进一步入院烧伤外科行植皮治疗。其余患者在术后恢复良好，在术后50 d创面基本愈合。

3 讨论

肛周坏死性筋膜炎是由多种病菌混合感染导致皮下筋膜层出现化脓性坏死，更有甚者会引发全身性的脓毒血症，甚至发生多器官功能衰竭从而威胁患者生命健康。由于肛周结缔组织疏松，且病灶临近，容易受到排便的再次污染，因此肛周的坏死性筋膜炎发病后进展迅速，发生渗出的概率较大，从而增加感染率，在治疗后创面也难以愈合，给临床治疗带来一定的挑战。临床研究发现，肛周坏死性筋膜炎患者的死亡率高达30%[4]。因此，患者在发病后应及时诊断和治疗，避免病情发展迅速而威胁生命健康。有学者认为，肛周坏死性筋膜炎的发病机制与多种细菌共同作用引发皮下静脉炎，导致皮下筋膜层局部淋巴管及血管出现堵塞，最终会引发皮下筋膜层局部化脓坏死，而常见的引起这种堵塞的危险因素有慢性肾功能不全、糖尿病、营养不良及长期应用激素等[5]。肛周坏死性筋膜炎患者的临床表现多为肿胀、疼痛，除此以外并无其他特异性症状，因此早期极其容易出现误诊。

临床上治疗肛周坏死性筋膜炎的首选方式是外科手术清创与引流，通过对患者肛周坏死组织的彻底清创，对坏死组织进行有效清除，创面行整束7号丝线对口引流，其取材经济方便，易于在基层医院开展，而获取组织的病原学检查为术后针对性选择敏感性抗生素提供实践依据。而清创的目的在于清除坏死病灶和组织，防治感染进一步扩散。当前已有的研究表明，应用外科手术清创和引流对于治疗肛周坏死性筋膜炎患者疗效显著，可有效延长生命，改善预后[6]。本文研究发现，外科手术清创与引流在治疗肛周坏死性筋膜炎时不仅改善了患者的预后，还明显降低了死亡率，本文中14例患者手术清创引流后，仅1例死亡，且该患者属于未接受系统性治疗回家后死亡，其他13例入院接受治疗的患者在行外科清创与引流术后均恢复良好，无任何严重并发症，其中3例患者感染波及阴囊，在采用筋膜切除后，患者在后期恢复过程中通过创面植皮后均恢复良好。因此，应用外科引流与清创术后，患者病灶处渗出物和坏死组织基本被清除，极大减少了患者患处细菌寄存和扩散的概率，从根本上减少了患者发生复发的概率，也为后续创面的修复创造条件[7-8]。本研究结果显示，在行外科引流与清创术后，14例患者中仅3例接受2次手术、1例接受3次手术，表明该治疗方法可有效清除患者病灶，减轻患者频繁复发导致的痛苦。同时，患者在术后应密切观察创面的情况而增加换药频率，因为多次换药更有利于感染物的排出。而患者在术后第10～13天内会发生坏死筋膜脱落而大量排出，因此在这个时间段内应密切关注换药，必要时增加患者的换药次数，加染物的排出。

综上所述，肛周会坏死性筋膜炎的病情进展迅速、致死率高，手术切开引流和清创是控制疾病进展的重要手段。根据研究得出，（1）肛周多点清创达固有筋膜并作皮桥间对口引流切口可以充分暴露肛周会阴各间隙，得到充分引流，同时该方法还可以保留皮肤，有利于患者创面愈合；（2）在对患者肛周坏死性筋膜及炎性病灶清除的同时应注意保护周围组织和结构，避免对患者产生后续的不良影响；（3）根据患者病情的进展，适时再次手术切开和清创，保证对患者坏死组织彻底清除。

参考文献

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（收稿日期：2015-11-27）