肿瘤医院重症监护病房临床药学工作体会

[摘要] 本文主要从临床药师应具备的知识的专业性和全面性，参与临床诊疗活动的全程性，与医、护、患多方沟通的深入性，本科室工作内容、工作流程熟悉掌握的彻底性，临床药学服务质量需要不断提高的长期性等五个方面介绍了笔者在肿瘤专科医院重症监护病房从事临床药学工作的体会和经验，旨在与从事临床药学工作的同行们进行交流，以更好地促进临床药学工作的发展。

[关键词] 临床药学；重症监护病房；肿瘤医院

[中图分类号]R197.3 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）04（c）-107-02

Experience of clinical pharmacy at Intensive care unit of cancer hospital

LIU Ying， ZHANG Yan-hua， NING Hua

(Peking University School of Oncology， Beijing Cancer Hospital & Institute， Beijing 100036,China)

[Abstract] This article introduced experience of Clinical Pharmacy at Intensive Care Unit of Cancer Hospital， mainly from the following five points: clinical pharmacist should have both the knowledge of pharmacy and medicine; take part in the whole course of clinical diagnosis and treatment; communicate with doctors， nurses and patients thoroughly; master progresses of work in own department completely and develop the service quality of Clinical Pharmacy chronically. It is hoped that， these experience can give our fellows some help and promote the development of Clinical Pharmacy.

[Key words] Clinical Pharmacy;Intensive Care Unit;Cancer Hospital

临床药学是以研究和促进临床合理用药为中心的药学服务， 是药学和现代医学相结合的一门新兴学科[1]。合理使用药物，保障患者用药安全、有效、经济，是医师、药师和护师共同努力的目标。本文主要介绍我院临床药师在ICU的工作体会，希望能为从事临床药学工作的同行提供一些参考。

1 掌握全面的、专业的知识

临床药学是一门综合性学科，临床药师在具备专业药学知识的同时还要掌握一定的临床医学知识，此外还需要具有信息检索、人际沟通等多方面的能力。临床药师开展工作时可根据具体情况有所侧重，服务对象或选择罹患某一类疾病的患者群体，或选择使用某一类药物的患者群体，虽然出发点不同，但随着工作的深入，二者殊途同归，均以促进合理用药，保障患者用药安全、有效、经济为最终目的。

作为一名在肿瘤专科医院ICU工作的临床药师，其知识结构要多元化，主要包括以下两方面：

1.1 药学知识

首先，要掌握临床常用抗肿瘤药的相关知识，特别是药物的常见不良反应。如阿霉素的心脏毒性与其累积剂量有关，对于既往应用阿霉素类药物化疗，又无心脏疾病病史的患者，在ICU期间如果出现了难以解释以及常规处理难以解决的血液动力学方面的问题，则应首先排除这一因素。我院ICU患者多为外科手术后患者，因术前并发症多，基础情况差，术后需入ICU密切监护；少数患者来自内科，但病情复杂，多为肿瘤晚期危重症患者，进行过多次放、化疗治疗，多有全身脏器功能受损。因此，需要格外关注患者的既往治疗史，特别是抗肿瘤药物治疗史。其次，要掌握病房常用药的药学知识。如抗菌药、抗心律失常药、抗高血压药、血管活性药、肠内或肠外营养药、维持水电解质平衡用药等。此外，还要熟悉抗肿瘤辅助用药，包括放化疗增敏药、免疫调节剂、中成药等。

1.2 临床医学知识

临床药师要了解病房常见疾病诊治的基本过程，理解临床常用专业术语的含义，掌握临床常规检查、检验结果的正常值以及异常值所代表的意义等。临床药师身在临床，就要培养自己的临床思维，一个药是否要用及如何使用，既取决于药物本身的特性也取决于患者的病情。药物与机体的相互作用错综复杂，受多方面因素影响。因此，在了解药物的同时也要了解患者的情况，这时就需要具有临床知识和临床思维。

2 全程参与临床诊疗活动

肿瘤专科医院ICU的患者除患恶性肿瘤外，多属高龄，并有多种并发症，病情重，情况复杂，病情变化大，此外，流动性也较大。重症患者在ICU期间接受的是医护人员24 h的全程密切监护，临床医生需要根据患者病情的变化及陆续回报的各项检验、检查结果不断地调整治疗措施，其中根据病情调整用药是最常见的。因此，需要临床药师尽可能把时间和经历都投入到病房工作中，与临床医护人员共同监护患者。但临床药师的工作不能仅限于临床，还要利用一定的时间进行相关知识的检索和学习，参与科室的常规工作及医院、科室等安排的其他相关工作。因此，需要临床药师根据自身实际工作环境，对具体工作进行合理安排。

笔者所在医院具有良好的信息网络，临床药师可以通过医院信息系统（hospital information system， HIS）随时查阅医嘱及时跟踪临床动态，因此在时间安排上较为灵活。我们临床药师的日常工作主要分为以下两部分：

2.1 固定部分

包括以下部分内容：①上午参与临床早交班及查房，了解病房患者的总体情况，确定重点药学监护对象。参与开具医嘱，为临床医生提供相关的药品信息，如短缺药品的供应情况，替代药品情况等；回答有关药物使用方面的问题，如药物的作用机制、药动学特点、用法用量及如何根据肝肾功能调整药物剂量等；向护士提供关于药物的配置方法、保存条件、使用注意事项等方面的帮助。如盐酸氨碘酮应用葡萄糖溶液稀释，肠外营养液配置后应在24 h内输完等。与有沟通能力的患者进行交流，了解患者的既往用药史，满足患者对用药知识的需求，使其更好地配合临床治疗。②下午，首先通过HIS，浏览病房患者用药情况，对于医嘱中出现的用法用量问题及时通过电话与主管医师沟通后建议对问题医嘱进行更正。其次重点关注上午确定的重点药学监护对象，结合患者病情，参照各项检验、检查结果，逐条对应分析医嘱，对用药的合理性进行评价，并将以上内容记录到药历中。

2.2 机动部分

根据临床具体安排，参加病房的疑难、死亡病例讨论，帮助医护人员查询与药物相关的专业文献等。例如，近期血液制品供应紧张，尤其是临床常用的人血白蛋白。肿瘤为慢性消耗性疾病，支持治疗对于肿瘤患者特别是需要住院治疗的患者，包括肿瘤晚期及肿瘤术后患者尤为重要。人血白蛋白是进行支持治疗的主要用药之一。以往，我院患者的人血白蛋白应用较普遍，尤其是手术患者，术后常规给予人血白蛋白进行支持治疗。经过检索有关文献[2]，人血白蛋白适应证主要包括严重感染、创伤所致的低血容量；肝硬化、肾病、营养不良所致的低蛋白血症；烧伤等。与晶体液和其他胶体液相比，目前的证据并不支持人血白蛋白能够降低危重患者的死亡率和并发症的发生率。将此信息提供给临床医师之后，人血白蛋白的使用有所减少，也在一定程度上缓解了药剂科药品供应的压力。当患者病情必需时，临床药师会协助医师与药房联系，满足临床用药需求。由于ICU患者病情重，病情变化快，各种实验室检查相对频繁，医护人员工作繁忙，难免忽视遗漏某项检查结果。此时临床药师可以“拾遗补漏”。临床药师在通过电子医嘱分析患者用药时会帮助临床医师发现这些被遗漏的问题。例如，1例肝癌术后患者，常规应用盐酸氨溴索和泮托拉唑钠预防术后并发症。该患者既往有慢性乙型肝炎、肝硬化病史，术后ALT：176 U/L，AST：194 U/L，医师仅注意了保肝药的使用，而忽略了其他药物对肝脏的影响。盐酸氨溴索一般的用量为15 mg/次，2～3次/d；泮托拉唑钠的一般用量为40～80 mg/次，1～2次/d。这两种药物均经过肝脏代谢，对于肝脏功能受损的患者应酌情减量。据此，建议临床医师调整上述药品用量。临床医师同意并采纳了药师的建议。

3 深入地与医、护、患多方进行沟通

首先，要向临床的医护人员学习临床知识、临床经验甚至包括药物治疗的知识和经验，尤其是刚进入临床工作的药师，能够在较短的时间获得临床医护人员多年积累的知识和经验是尽快步入临床药学工作的捷径。其次，要与医护人员建立良好的人际关系。工作的发展和进步要建立在和谐的工作环境基础上，临床药师作为参与临床药物治疗工作的一份子，有责任和义务维持临床原有的工作秩序，并为营造良好的工作环境而努力。最后，要做好桥梁作用，在医、护、患及药剂科之间构建良好的沟通渠道，及时向本科室反馈临床有关药品需求、替代、使用等方面的问题，向临床有关合理使用药品的信息，向患者交代用药注意事项，将患者的既往用药情况以及用药需求提供给临床医师等。随着沟通的不断深入，与临床的合作关系不断稳固使得临床药学服务质量和水平得以不断提高。

4 熟悉掌握本科室的工作内容和工作流程

临床药师工作必需以熟悉本科室的常规工作为依托。需要熟悉医院的基本药品目录，尤其是目录中药品的品种、规格、生产厂家、用法用量等，熟悉本科室的常规工作流程，如药房摆药时间的规定，借、退药的相关手续，新药购进流程，临时购药流程等，特别是短缺药品的供应，紧急停用药品的通报等。

5 临床药学服务质量需要不断提高的长期性

临床药师需要不断地积累工作中的经验，除熟悉临床常用药的用法用量、使用注意事项等内容外，积累关于药物不良反应及相互作用方面的知识尤为重要。对于临床不常用药物的用法用量和使用方法则是需要重点掌握的，以便再次使用时，及时为临床医师提供使用信息。例如：利奈唑胺、替考拉宁等药品临床不经常使用，医师用药时需要临床药师提供药品说明书及与其相关的信息等。因此，对于以上信息的记录是极为重要的，书面记录既便于记忆又便于日后遗忘时查找，并可根据记录内容定期进行总结。正所谓“记所做的，做所记的”。笔者在从事临床药学工作的常规记录有：每日查房记录，重要信息摘录，ICU常用药品说明书及药品信息汇总表等。以上资料和信息的随着工作时间的延长而不断积累，有助于寻找更多的临床药学工作的切入点，丰富临床药学的工作内容，也不断提高临床药学的服务质量。

[参考文献]

[1]赵蕊，吴翠芸，吴礼宜. 重症监护室临床药师服务模式探索[J].中国药学杂志,2007，42（8）：639-640.

[2]刘芳，翟所迪，田荣萍. 临床应用人血白蛋白的循证医学评价[J].中国药学杂志，2007，42（6）：478-480.

（收稿日期：2008-01-08）