游离腓骨复合瓣同期修复上颌骨缺损的护理

[摘要]目的探讨手术前后充分准备与护理对腓骨复合组织瓣游离移植同期修复上颌骨缺损的作用。方法对56例上颌肿瘤切除同期行腓骨复合组织瓣游离移植修复软、硬组织缺损患者在术前进行有效的心理护理和积极的术前准备,术后严密观察皮瓣供血情况,加强专科护理、基础护理及生活指导。结果全部病例除两例由于患者不配合而致皮瓣坏死,其余患者皮瓣均成功,成功率96.4%。患者术后形态恢复良好,语言及吞咽功能良好,咀嚼功能基本正常。术后1周左右患者可以下地活动。结论采取有效的术前术后护理,严密观察皮瓣血供,做好症状护理,是确保游离组织瓣移植成功的关键。

[关键词]颌面部肿瘤; 腓骨瓣移植; 护理

[中图分类号]R473.73[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-8-098-01

因各种原因造成上颌骨的软硬组织缺损,将给患者带来面部畸形,严重影响咀嚼、发音、吞咽等功能,给患者带来严重的心理及生理障碍。自1989年Hidalgo首次应用游离腓骨复合组织瓣修复下颌骨缺损以来[1],上颌骨缺损的修复引起医者的注意,我院自2006年3月～2009年12月,共为56例上颌骨缺损的患者同期实施了腓骨组织瓣的游离,而皮瓣移植修复成功与否和临床护理紧密相关。我科对56例患者的护理体会作一回顾性分析,现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料本组病例中,男40例,女16例,年龄22～80岁,平均年龄51岁。其中牙龈癌30例,骨肉瘤12例,腺样囊性癌8例,上腭黏液表皮样癌6例。

1.2取腓骨瓣类型56例游离腓骨复合瓣中,腓骨的长度最短4.5 cm,最长9 cm,腓骨的截骨次数为0～2次,平均1.2次,56例腓骨瓣所携带皮岛均为腓动脉的隔皮穿支供血,面积4 cm×3 cm～8 cm×6 cm,有9例携带拇长屈肌。56例皮岛中,48块用于口内缺损修复,8块用于鼻腔粘膜修。56例患者中有48例为单侧上颌骨缺损,8例为双侧缺损。

1.3 为了缩短手术时间,全部病例均采用双组手术,即一组人员完成肿瘤切除及受区血管的制备,另一组人员完成游离皮瓣制备、塑形、就位及吻合固定,所有患者术前均未做下肢血管造影。

2护理

2.1术前护理(1)心理护理。突如其来的病情给患者带来的不只是生理上的痛苦还有巨大的心理压力,对所患疾病的无知,皮瓣治疗的不了解,对手术的成功与否,术后面形的改变及功能影响大小等,易使患者情绪低落,产生恐惧、焦虑心理。因此,做好心理护理极为重要,应针对性做好解释工作,讲解手术的必要性,介绍成功病例及医生的技术水平,鼓励他们面对现实,增强信心,以最佳的心理状态接受手术治疗。(2)患者准备。协助做好各种检查,血糖,心电图,肝肾功能,出凝血时间;术前训练床上大小便,以适应卧床需要;吸烟者劝其戒烟1～2周,告知患者烟中的尼古丁能使动脉痉挛导致动脉危象,引起皮瓣坏死,以取得其配合;术前3 d用0.02%呋喃西林液漱口,保持口腔清洁;术前1 d备皮,包括受区与供区皮肤,手术晨用75%乙醇消毒后用无菌纱布包扎;术前12 h禁食水。术晨插胃管,导尿。(3)监护室的准备。病房安静、整洁、舒适,控制室温,使温度恒定在25～26 ℃;紫外线消毒每日2次,含氯消毒液擦拭物体表面、地面,床上所用的床单、被罩需高压消毒。床旁备心电监护仪、吸引器、吸氧装置、手电筒、口腔护理包。

2.2术后护理(1)术后卧位。按全麻术后护理常规护理,严密观察生命体征,定时记录体温、脉搏、呼吸、必要时吸氧。术后头颈部应限制活动,敷料包扎松紧度适宜,防止压迫血管蒂。绝对卧床休息,5 d内头颈部应处于使吻合血管不发生弯曲的位置,免枕平卧。(2)复温与保温。冷及较低温度刺激易导致血管痉挛以致吻合口栓塞而危及皮瓣的成活。由于较长时间的患肢、大量的输液、手术完毕后患者的转送,均易导致患者全身或局部温度的下降,容易引起血管痉挛。所以,术后复温与保温尤为重要[2]。室温应保持在25～26 ℃,湿度保持在50%～60%。本组病例中,有5例病人在转入监护室时出现供血不足,经保暖及调节室温后恢复。(3)皮瓣的观察与护理。应严密观察皮瓣的颜色、温度、肿胀程度、毛细血管反应等。术后24 h内,每30 min观察记录1次,术后第24～72 h,每小时观察皮岛一次。术后72 h内是游离皮瓣最容易发生血管危象的时间,需严密观察皮瓣血运情况,并详细记录及做好交接班。本组病例中,有2例病人由于术后精神不正常,极度不合作治疗,大喊大叫,并摇头不止,最终发生静脉血栓,经手术检查,抢救无法再通,而去除组织瓣。颜色:主要观察移植组织肤色是否红润、苍白、红紫。因人体各部位肤色不一样,观察时注意既要与供受皮区周围肤色相比,又要与受区肤色相比[3]。组织移植后,皮瓣组织较正常组织稍苍白,24～72 h后转为粉红色或比正常组织稍红淡。72 h皮瓣仍苍白均为皮瓣灌注障碍,皮瓣暗红或红紫均为皮瓣血液回流障碍。本组病例中有两例出现红紫,经用肝素后改善。温度:是反应血液循环最敏感的指标。皮瓣温度应正常或高于体温1～2℃,若较正常皮温低于2 ℃,则提示动脉血供应不足;若皮温突然增高且局部有刺痛感觉,提示有感染的可能。本组病例中无感染现象。肿胀:术后皮瓣有轻度水肿,是手术创伤所致的正常组织反应。一般3 d后逐渐消肿。如果肿胀明显应查明原因,是否皮瓣静脉回流受阻引起。毛细血管充盈试验:可用指压法观察皮瓣的颜色。毛细血管充盈时间为1～3 s,如果充盈超过5 s 则表明血运障碍。(4)疼痛。是术后出现最早的临床表现,应给予止痛泵止痛持续3 d。所有治疗和护理操作时,动作轻柔。和病人聊一些感兴趣的话题,分散注意力。(5)创口局部的护理。皮瓣移植处一般行局部包扎,松紧适当。局部应保持清洁干燥,渗液多时应及时更换敷料。负压引流应保持畅通,避免弯曲折叠,注意观察颜色、性质及量,做好记录发现异常及时报告医生。一般于术后5 d拔除颈部引流管。(6)取腓骨瓣处护理。取腓骨瓣处的肢体应抬高10～20 cm,注意观察局部有无渗血,负压引流保持通畅,下肢引流管根据引流量,可适当延长拔出时间,但一般不超过一周。1周左右可以下地适度活动。(7)气管切开的护理。本组病例中,常规气管切开。气管套管每8 h煮沸消毒一次。每日用庆大霉素8万,地塞米松5 mg,糜蛋白酶4000 U,对气管切开处雾化吸入,每日3次,以利于痰液的稀释排出。全部病例均于术后4～5 d后经试堵管呼吸通畅后拔管。(8)口腔护理。患者应禁止经口进食,给予鼻饲流质饮食1～2周,以减少吞咽活动。由于口腔未进食,自洁作用减弱,容易产生口腔感染。各班应做好口腔护理。10 d后,患者试进食,一般2周后拔出胃管。(9)预防感染及静脉补液。皮瓣移植后,遵医嘱使用抗生素、预防血栓形成及扩容治疗、保护胃粘膜的药物、营养药物,根据化验结果决定是否给予补钾药物。液体量保证有效血容量,使皮瓣充分灌注。收缩血管和止血药应禁用。(10)做好基础护理,预防并发症。床铺保持整洁,每2 h为患者翻身拍背一次,预防肺部感染,按摩骨骼隆突处,预防褥疮形成;给予高蛋白、富含维生素的流质饮食,增强机体抵抗力。病室每天定期消毒,定时通风。

参考文献

[1] Hidalgo DA.Fibula free flap:A new method of mandibkle reconstruction plast.Reconstr Surg,1989,84(1):71.

[2]张丽萍.造影剂不良反应的急救护理与预防.齐鲁护理杂志,2006,12(4):695-696.

[3] 张振康.口腔颌面部外科临床解剖学.济南:山东科学技术出版社,2001.