锁定钢板治疗老年人肱骨外科颈骨折15例体会

[摘要]目的：评价锁定钢板内固定治疗老年人肱骨外科颈骨折的疗效。方法：本组采用锁定钢板治疗老年人肱骨外科颈骨折15例，年龄53～90岁，平均随访6个月(5～12个月)。结果：术后无伤口感染，无骨折不愈合或骨折延迟愈合等并发症，骨折愈合时间为术后1.5～3个月，平均2个月，按照Neer’s肩关节功能评分标准，肩关节功能优13例，良2例。结论：锁定钢板内固定对老年人肱骨外科颈骨折固定牢靠，疗效满意，是理想的治疗方法。

[关键词]肱骨外科颈骨折；老年人；内固定：手术疗效

[中图分类号]R683　[文献标识码]A　[文章编号]1673-7210(2007)12(a)-087-02

肱骨外科颈骨折是常见的近关节处骨折，老年人由于骨质疏松等因素导致骨折发生率增加，愈合欠佳，为临床治疗带来困难。保守治疗虽有一定效果，但手术也是必要的手段。因此，探讨有效的内固定方法，是许多学者共同的愿望。我院自2004年6月～2007年9月共收治老年肱骨外科颈骨折手术患者46例，其中应用AO肱骨近端锁定钢板(LPHP)治疗老年人肱骨外科颈骨折15例，取得了满意的疗效。现分析报道如下：

1　资料与方法

1．1　一般资料

15例中，男6例，女9例；年龄51～90岁，平均68岁：均为新鲜骨折：其中内收型7例，外展型8例。

1．2　骨折分类

按Neer分类法，Ⅱ型2例，Ⅲ型2例，Ⅳ型5例，V型4例，Ⅵ型2例。

1．3　手术方法

手术方法完全遵循AO锁定加压接骨板LCP的原则，患者取仰卧位，患肩抬高。臂丛麻醉，三角肌、胸大肌间隙入路，牵开肌肉，必要时分离部分三角肌前部肌肉，不需剥离骨膜，清除血肿及碎骨片，复位骨折，使用克氏针对骨折的复位进行暂时的固定以后，可以在肱骨四部分骨折的冈上肌和肩胛下肌的肌腱部穿引缝合线，在放置接骨板以前先将缝合物穿过接骨板近端的缝合孔，接骨板固定以后，再将缝合线紧紧地固定于接骨板。肱骨近端锁定钢板安放于肱骨大结节顶点下0.5cm，结节间沟后1cm，放置导向装置及LCP钻头导向器。钻孔，锁定螺钉，有肩袖损伤，则行相应修复，合并肩关节脱位或半脱位者视情况做关节囊修补，活动肩关节无碍，冲洗后关闭切口。术后不用外固定，1～2d即开始功能锻炼，每周门诊复查，指导康复锻炼。

2　结果

15例均获随访，随访时间为7个月～2年，平均4个月。疗效标准采用Neer的百分制评定标准，术后总评分在90分以上为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差，，本组中优13例，良2例。

3　讨论

肱骨外科颈位于解剖颈下2～3cm处，此处为松质骨与皮质骨的交界处，容易发生骨折。过去手术治疗内固定方法有克氏针、张力带钢丝、三叶草钢板或T型钢板，由于肱骨头内为松质骨，交叉克氏针固定，虽能防止眩骨头的旋转，但存在固定不牢的问题；普通三叶钢板固定同样存在着上述问题；加压螺丝钉虽然固定牢固，但因肱骨头为松质骨，随着时间推移亦难以防止肱骨头的旋转。综上所述，传统的内固定方式存在着固定不牢的问题，给早期活动造成一定的困难，不利于肢体功能的恢复。传统的钢板与骨面紧贴，板下骨质血供遭到相当的破坏，对骨愈合不利。锁定钢板为接骨板固定创伤骨折(尤其是邻近关节干骺端骨折和骨质疏松患者)提供了较为理想的临床解决方法。根据AO新内固定原则(解剖复位、相对稳定、保护血供、早期锻炼)结合肱骨近端局部解剖特点、损伤的病理改变和手术目的，AO/ASIF设计出的锁定钢板用于治疗肱骨近端骨折尤其是复杂骨折，取得了良好效果。肱骨近端锁定钢板具有良好的稳定性，特别适用于骨质疏松患者的内固定。肱骨近端锁定钢板治疗肱骨外科颈骨折具有明显的优越性，锁定钢板具有以下优点：①根据肱骨近端解剖形状设计，无需进行接骨板预弯，最大程度地减少对软组织的刺激，降低了骨膜损伤，保留了骨折区的血供，并且可以通过接骨板整复移位的骨折，无需对钢板进行精确的塑形。螺丝钉与钢板形成植入体内的外固定，钢板和骨面不产生压力，降低了对骨膜损伤，保留了骨折区的血供。②螺丝钉与钢板锁定，松动的发生串低。③接骨板近端带有缝合孔，可以在肱骨近端结节的肌腱部位使用缝合线进行缝合，以维持复位术固定(如肱骨近端的三或四部分骨折)，并且锁定钢板的结合孔可以选择两种内固定技术，使用标准螺丝钉完成动力加压固定或使用锁定螺丝钉达到稳定的成角固定，术中亦可以使用拉力螺丝钉技术进行骨折的间接复位。在术中可以通过针孔用克氏针临时固定，有利于骨折精确复位。④锁定螺丝钉具有较好的锚合或较高的抗拉力，避免螺丝钉的松动，肱骨头的支持固定得到加强，尤其对老年性骨质疏松患者适用。⑤手术切口小，减少软组织损伤，更符合微创原则。点式接触解剖钢板没有影响骨折的稳定性，且保护了板下骨质的血供，缩短了骨折愈合时间。本组病例骨性愈合时间平均为术后2个月。⑥术后允许早期的功能恢复性训练，肩关节僵直及骨折畸形愈合减少，肩关节功能获得很好的改善。

由于手术治疗势必会加重肩部软组织损伤及骨折局部血液循环破坏，所以要严格掌握适应证。对于老年人肱骨外科颈骨折患者手术适应证的选择要十分慎重，对于骨折端嵌插、无明显移位或一次手法能复位的骨折，可保守治疗，以免手术加重损伤。但有明显移位，手法难以一次复位成功，复位后不稳定的骨折需要尽早手术，早期进行锻炼，以更好恢复关节功能。手术时应特别注意避免损伤腋神经，同时要修复撕裂的肩袖及关节囊。术中肱骨头固定时应使用C型臂X线机监测，避免锁定螺丝钉穿出肱骨头，且锁定螺丝钉至少3枚，才能达到肱骨头的可靠固定，同时术后应放置负压引流，避免关节腔积血、感染而粘连、关节僵直。由于该类骨折的患者容易出现肩关节的功能障碍，因此术后早期的功能锻炼十分重要，医生充分的指导更为重要。