曲安奈德局部即时注射在314例激光包皮环切术的临床应用

【中图分类号】R6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0425-01

随着生活质量需求的不断提高，传统包皮环切术后包皮水肿，皮下血肿，感染，系带损伤等可能存在的并发症已不能被接受。患者往往要求术后更轻微的局部水肿及伤口瘢痕，更短时期的恢复时间。我科对2011年6月至2013年3月收治的724例包茎、包皮过长患者，采用CO2激光Colles筋膜外包皮分层环切法并于术中即时局部注射曲安奈德，取得了良好的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

自2011年6月至2013年3月以来我科收治湖南衡阳地区包茎、包皮过长724例，年龄5～57岁，包茎215例，包皮过长409例，不计年龄随机分为两组，实验组在术毕即时局部注射曲安奈德，对照组未注射，所有患者均无畸形及其他手术禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 患者仰卧位常规备皮，皮肤消毒后铺孔巾。

1.2.2 麻醉：用1%利多卡因分别在根部皮下浸润麻醉，截石位12点避开血管神经进针，不穿透白膜行背神经，根部环形阻滞麻醉。

1.2.3 包茎者进一步消毒：麻醉满意后，包茎者用纹式钳扩张包皮或可先用CO2激光纵形切开包皮外板，钝性分离包皮与粘连，彻底显露及冠状沟，翻开包皮0.5%碘伏消毒。

1.2.4 CO2激光分层环切：翻转包皮暴露及冠状沟，皮肤松弛状态下用CO2激光在包皮内板背侧，系带处各做一标记。背侧内扳保留0.5cm左右，系带保留0.8cm左右。最大程度拉伸，在背侧冠状沟后0.5cm，系带下0.8cm同法做包皮外板标记。复位包皮，用两把止血钳于背侧钳夹包皮，CO2激光纵形切开包皮口少许，插入生理盐水湿润压舌板于包皮内外板之间，切开至预先做好的标记处，注意保护背浅静脉。用6-0可吸收线于背侧12点及系带6点处各缝合一针。翻转包皮露出内扳，松弛状态下，用CO2激光划一条几乎平行于冠状沟的切口线连接12点及6点。复位包皮，同法在外板皮肤上划一条平滑的线连接12点及6点。然后绷紧皮肤，用CO2激光在Colles筋膜外疏松结缔组织中剥离内、外板皮肤组织，注意勿损伤背静脉及淋巴管，0.5mm口径血管基本可以保留不至于切断。切下皮肤后用0.5%碘伏消毒切口区，亦可以降低了热损伤。如有出血点，如为切断的小动脉波动可用6-0可吸收线结扎止血，小于1mm口径静脉出血均可以CO2激光止血[1]。

1.2.5 缝合，局部即时注射曲安奈德，包扎：用6-0可吸收线间断缝合皮肤。1ml注射器抽吸0.2ml，8mg曲安奈德，于截石位4，8点缝合伤口处进针，分别注射于白膜外，内外板皮肤下疏松结缔组织中，儿童剂量减半注射。伤口用涂有红霉素眼膏的纱条围绕包扎术区，弹力自粘胶带稍加压包扎。术后第3天换药拆除纱布包扎。外用纳米银抗菌凝胶1周，术后2～3周缝线自动脱落。

1.2.6 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件。计量资料采用均数± 标准差表示，组间比较采用t 检验；两组计数资料用百分比表示，组间比较采用χ2检验。P≤0.05有差异，有统计学意义。

2 结果

本组724例患者，572例患者随访3～12个月，随访率79.00%。有2例成年病人术后20～25天内，因术后同房，发生伤口全层裂开， 再次来医院清创缝合后治愈。两组患者接受不同处理后，注射组与对照组水肿时间分别为（5.00 ± 1.75）、（9.00 ± 1.26）d，两组比较差异有统计学意义（t=4.681，P=0.000）。痊愈率比较差异有统计学意义（χ2=13.273，P=0.000），见表1。

3讨论

传统包皮环切术的并发症发生率为1.5%-15%[2] 。包皮系带处水肿是包皮环切术后的一个常见并发症，系因包皮组织损伤引起局部血液和淋巴循环障碍，血管内炎性因子释放入组织间隙，血管渗透压增加，使水分在组织间隙中储留过多从而引起水肿、充血、隆起、肿胀或疼痛等一系列症状。CO2激光Colles筋膜外包皮环切术较传统手术相比较，毛细淋巴管网以及较小的动静脉的损伤更轻微，但手术创伤仍然是导致术后水肿的主要原因。包皮薄而且非常疏松，术后易发生水肿、充血及疼痛给患者带来身体不适和精神压力，影响伤口愈合。因此，如何有效的防治环切术后包皮水肿是一个值得研究和探讨的问题。

我们在临床治疗中运用以下一些措施有助于预防和减轻术后的包皮水肿[3]：①手术操作应遵循微创原则，尽量保留浅筋膜，减少血管，淋巴管损伤；避免过度使用电凝或激光，减少热损伤；②内板保留宽度适宜，一般以5mm为宜；③避免术后机械刺激，如敷料不应包扎过紧，应穿着宽松柔软的内裤，适当使用镇静或抗药物等。

曲安奈德（Triamcinolone Acetonide，TA）为肾上腺皮质激素类药，具有强大的抗炎作用，该药4mg糖皮质激素效价相当于泼尼松龙5mg、氢化可的松50mg[4] 。 TA能抑制粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞向炎症部位迁移：阻止炎症介质如激肽类、组胺、慢反应物质释放反应；抑制吞噬细胞功能，稳定溶酶体膜；阻止补体参与炎症反应。从而减轻急性炎症症状和抑制炎症后组织损伤的修复，预防瘢痕形成[5]。常用其醋酸酯，醋酸曲安奈德注射液。为微细颗粒的乳白色混悬液。TA属长效糖皮质激素，具有糖皮质激素的所有作用，作用强且持久。能抑制环切手术制物理性损伤所引起的炎症反应，在炎症早期，能增加血管的紧张性、减轻充血、降低毛细血管的通透性，同时抑制白细胞浸润及吞噬反应，减少各种炎症因子的释放，因此可以减轻渗出和水肿。

基于曲安奈德的药理作用，通过724例临床应用实践和观察，发现曲安奈德在治疗包皮环切术后水肿和疤痕同样具有良好疗效，可以明显缓解术后包皮水肿，促进伤口愈合，减少瘢痕形成，并减轻患者术后精神痛苦。

综上所述，术中即时注射曲安奈德，有利于环切术后术后恢复，水肿轻，预防疤痕形成，伤口愈合快，外形美观、功能良好，明显减少术后并发症，是防治包皮环切术术后包皮水肿的一种理想的改进方法。值得临床推广。

参考文献

[1] 张从荣. CO2激光包皮环切126例体会.医学临床研究，2004，21（6）：693.

[2] Neulander E，Walfisch S， Kaneti J， Am putation of distal glans during neonatal ritual circumsision a rare complication [J]. Br J Uro， 1996， 77（6）：924.

[3]何嘉辉，彭水清.复方地奥司明防治包皮环切术后水肿的疗效观察[J]岭南现代临床外科.2012，8（12）4.

[4]Hardman JG.Limbird LE， Molinoff PB. The pharmacological basis of therapeutics. 9th ed. New York： Mc Graw Hill Health Professions Division.1998. 1466.

[5]彭穗玮，李益中.曲安奈德的药理作用与临床应用[J]新医学.2001，32（1）45.