52例多发肋骨骨折伴创伤性湿肺的治疗体会

【摘要】目的：探讨多发肋骨骨折伴创伤性湿肺的临床特征及救治体会。方法：回顾性分析我院2009年8月至2012年7月间收治的52例多发肋骨骨折伴创伤性湿肺的临床诊断和治疗经验，对创伤性湿肺的诊断、发病机理及治疗等问题进行分析。结果：全组52例病人诊断明确，治疗效果满意，痊愈出院。结论：多发肋骨骨折伴创伤性湿肺均伴有既往关注较少的肺内高压及原发创伤共同导致的肺损伤，积极的治疗可获得较好疗效。

【关键词】多发肋骨骨折；创伤性湿肺；肋骨固定术

【中图分类号】R274.1【文献标识码】B【文章编号】1005-0515（2012）11-087-02

创伤性湿肺又称湿肺综合征，是胸部外伤中比较常见的并发症之一，近年来该病发生率呈逐渐上升的趋势，主要是受到了迅猛钝性伤所致，常见有车祸、打击伤、挤压伤、跌落伤等。但是由于对其认识不足，检查不及时或者是检查技术不敏感导致该伤被胸部的其他伤所掩盖，往往被忽视或者漏诊。我院回顾性分析了自2009年8月至2012年7月间收治的52例患者的资料，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料：52例中，男性37例，女性15例，年龄21～75岁，受伤至就诊时间0.5～5.5h。车祸致伤27例（51.9%），高处坠落伤11例（21.3%），打架致伤10例（19.2%），房屋倒塌砸伤2例（3.8%），其他原因致伤2例（3.8%）。均合并肋骨骨折，其中双侧肋骨骨折38例，单侧肋骨骨折14例；胸壁反常呼吸5例，气胸10例，血胸8例，血气胸25例，四肢骨折2例，肾挫伤2例，膈肌破裂1例，创伤性休克5例，急性呼吸窘迫综合症4例。

1.2临床表现：全组病例均有不同程度的胸痛、胸闷、呼吸急促，严重的有呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等表现。血性泡沫痰22例（42.3%），肺部湿音48例（92.3%），低氧血症20例（38.5%）。

2治疗与转归

给予畅通呼吸道、吸氧、心电监护、棉垫加压多头带固定塌陷的胸壁等综合措施，必要时使用呼吸机辅助呼吸。其中行胸腔闭式引流43例（82.7%），肋骨记忆合金肋骨环抱器固定32例（61.5%），呼吸机治疗5例（9.6%），剖胸止血3例（5.8%），膈肌修补1例（1.9%）。治疗后全部痊愈出院52例（100%），住院期间复查胸部CT示病灶1周内吸收28例，2周内吸收20例，3～4周吸收4例。

3讨论

创伤性湿肺是指胸部损伤引起的肺组织充血，间质水肿，或出血的综合性病变。严重胸外伤时，胸腔内压力突然增高，末梢小支气管和肺泡毛细血管破裂，形成水肿、出血，而外力消除后，胸廓回到原来位置，胸腔瞬间负压，使原损伤区进一步加重。胸部受严重损伤后，末梢小支气管肺泡肺间质大量渗出液潴留，发生支气管堵塞而进一步加重呼吸道阻力，引起通气功能障碍，造成缺氧，使肺组织毛细血管通透性增强，更多液体进入肺部，肺泡气体交换发生障碍，形成换气功能障碍。给予有效的有创机械通气后，可积极改善通气及换气障碍，尤其创伤后昏迷的患者，可保持气道通畅并促进痰液的引流，另外可保持胸壁的稳定性[1]。

创伤性湿肺的形成受到多种因素的影响，其发病的机制主要表现为：（1）、支气管-肺泡阻塞：肺部受伤后出血，导致患者缺氧以及肺泡血管的通透性改变，使肺泡中的液体增多，形成肺段肺炎或者大叶性肺炎。本组患者12例，占23.1%，此类患者的湿肺消散速度较慢。（2）、肺循环障碍：是湿肺形成的最根本原因，胸部受伤以后，创伤的组织和血小板会释放出活性物质，例如：儿茶酚胺、5-羟色胺，而这些物质会进入人体的血液循环，导致肺血管痉挛和弥漫性支气管的收缩，从而使得肺血流量减少，而且很容易在血管的破损处形成微血栓，使血管的内压增高，最后造成血浆中的水分子和低分子物质外溢形成了湿肺。此类患者的肺部如果能及时得到缓解，湿肺现象一般在7d左右就能得到缓解。（3）、严重休克：患者在严重休克时，很容易造成肺微动脉高压出现，而且会造成肺部的分流加重，导致严重缺氧，从而会引起肺间质和肺毛细血管的水肿，肺部的表面活性物质减少，肺顺应性消失，形成肺透明膜，最终会引起肺僵硬和肺泡的萎缩，引起间质型创伤性湿肺。

创伤性肺囊肿及肺血肿是较重肺撕裂伤的X线征象，当肺有不同程度的撕裂后出现的X线表现。其囊壁在镜下不具备真性囊肿的结构，为肺实质撕裂后，气体或液体进入肺组织表现的气囊肿、肺血肿，一般纵隔及皮下气肿等征象均为创伤累及纵隔或壁层胸膜时产生。

创伤性湿肺的诊断主要依靠患者的临床表现、血气分析和胸部CT检查，由于其具有较高的密度分辨力，对创伤性湿肺诊断的准确性几乎可达100%。本组患者均行胸部CT检查而明确诊断。具体的CT表现主要分为4型：（1）间质型：表现为肺血管影增粗、模糊且粗细不均匀。（2）弥漫实变型：表现为肺实质内散在斑点状、小片絮状稍高密度影。（3）云雾型：呈毛玻璃样改变的云雾状稍高密度影（即面纱征）。（4）节段渗出型：表现为大片状或呈叶、段分布的高密度影[2]。

本组病例创伤性湿肺出现时间最短在伤后2h，最长7d。病变的消散时间与患者的创伤程度及涉及的范围有关，此组患者消散的时间最短2d，最长24d，正常情况下3～5d吸收。

外科手术治疗主要应用于：①胸腔引流管不断有气排出，呼吸困难无好转，常提示肺有较大裂口或支气管损伤，不能自行愈合，予以手术修补，无法修补者则作肺部分切除或肺叶切除术。②胸腔闭式引流术后发现胸腔内有进行性出血者，予以行手术治疗。胸壁血管破裂出血者作缝扎止血，肺撕裂伤出血创面大且无法缝合及修补止血时须作肺部分切除或肺叶切除术止血。③胸壁反常呼吸明显呼吸运动，可行记忆合金肋骨环抱器做内固定治疗，本组32例均行记忆合金肋骨环抱器内固定治疗，术后均恢复良好。

综上所述，创伤性湿肺的诊断及治疗并不困难，关键在于早期诊断，并及时给予恰当的治疗，要保护好肺功能，避免进一步肺损害，防止急性呼吸窘迫综合征的发生，才能提高治愈率。

参考文献

[1]森洋.现代机械通气的理论和实践[M].北京：中国协和医科大学出版社，2004：593.

[2]戴畅，马海永.急性胸部创伤的X线分析[J].农垦医学，2006，28（4）：268～269.