385例高危急性冠脉综合征患者的IABP相关并发症分析

【摘要】 目的:探讨高危急性冠脉综合征患者接受主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon counterpulsation, IABP)治疗后,住院期间IABP相关并发症的特点。方法:连续收集385例高危急性冠脉综合征并接受IABP治疗患者的临床资料,分析其住院期间IABP相关并发症的特点。结果:高危急性冠脉综合征患者接受IABP治疗后的并发症主要包括穿刺部位局部血肿(发生率5.2%),假性动脉瘤(发生率0.5%),下肢动脉闭塞症(发生率0.8%),IABP相关血小板减少(发生率6.0%),坠积性肺炎(发生率9.6%),脑卒中(发生率0.5%)。上述并发症总体发生率为23.6%。其中男性的发生率为18.4%,女性的发生率为5.2%,两者相比差异无统计学意义(P>0.05)。对于接受经皮冠脉内介入治疗(percuteneous coronary intervention, PCI)的患者,术前预先使用IABP(简称主动IABP组)并发症的发生率为24.4%,术中被动急救使用IABP(简称被动IABP组)并发症的发生率为23.2%,两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。结论:高危急性冠脉综合征患者接受IABP治疗后有一定比率的并发症,其中男女之间在IABP相关并发症发生各项无差异。PCI患者被动IABP比主动IABP的并发症发生率无差异。

【关键词】 急性冠脉综合征; IABP; 并发症

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.33.079

高危急性冠脉综合征是特指一组冠脉事件高度风险的疾病,其病理基础是,冠脉内斑块的极度不稳定性,在临床上有血流动力学不稳定、高风险、高死亡率、并发症多等特点[1]。随着人们对于IABP的深入认识,IABP开始从抢救心源性休克扩大到围手术期的应用,并逐步扩展到高危急性冠脉综合征的辅助治疗[2]。但IABP治疗作为一项有创的措施,也带来一些并发症,但目前缺乏较大样本及较大医学中心的数据。基于此,本研究回顾了自2004年以来,使用IABP高危急性冠脉综合征患者的临床资料,旨在分析IABP在高危急性冠脉综合征患者中应用后的并发症分布及其临床特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续收集自2004年以来至今,使用IABP高危急性冠脉综合征患者385例,其中男284例,女101例,主动IABP 233例,被动IABP 116例,登记患者的基线临床资料(包括年龄、性别、体重指数、临床诊断、心泵功能分级、分秒)、IABP疗程。签知情同意书,报医院伦理委员会批准、备案。

1.2 IABP相关并发症诊治登记及处理 由照研究组事前定义IABP相关并发症的诊断标准,编制表格,有专人负责查询病历,将并发症登记于表格,再次由第三方按照诊断标准审查各个并发症。其中,血肿、假性动脉瘤、下肢动脉闭塞症三项总称为穿刺相关并发症。IABP相关血小板减少,在置入IABP后3天内出现血小板减少25%以上,或者血小板小于100.0×109/L,并且在拔除IABP导管后,血小板可以恢复正常。IABP相关坠积性肺炎为在置入IABP后3天内出现有胸片为证据的肺炎及相关的临床表现,在拔除IABP导管后缓解。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0统计学软件。分类变量以频数及构成比表示;连续变量以(x±s)表示,不符合正态分布的资料采用中位数及四分位数间距表示。分类变量组间比较采用卡方检验及Fisher 精确概率法,连续变量组间比较采用成组t检验,组内比较采用配对t检验,以P

2 结果

2.1 IABP相关并发症的种类分布情况及男女差别,见表1。男女之间各项并发症发生率,差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 接受PCI患者主动IABP与被动IABP的并发症比较,见表2。主动IABP与被动IABP之间各项并发症发生率,差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

IABP是通过股动脉植入带气囊的导管到降主动脉内左锁骨下动脉开口远端,在舒张期气囊充气,在心脏收缩前气囊排气,起到辅助心脏的作用。1952年Kantrowitz实验证明,血液从股动脉吸出,舒张期回注入动脉可增加冠脉血流[3]。60年代初,Clauss开始主动脉内反博的探索,在收缩期把血液从主动脉内吸出,在舒张期打回主动脉内[4]。此后,Moulopoulos[5]研制了主动脉内球囊泵,利用气囊的充气与排气,取得了与Clauss相同的“反博”效果,经不断研究改进,1967年Kantrowitz首先用于临床治疗心源性休克[6]。

在急性心肌梗死以往的询证指南中,主动脉内球囊反搏被认为是心源性休克合并急性心肌梗死的I类适应证,然而,支持这一理论的证据源于SHOCK研究的注册数据[7]。2012年Holger Thiele 等[8]在急性心肌梗死合并心源性休克计划行血运重建的的患者,发现主动脉内球囊反搏术不能显著性减少30天死亡率。这是一项随机,前瞻性,开放标签,多中心试验,其再次对IABP的效果提出了质疑,基于此,2012年ESC心梗指南中[9],将IABP的使用降低为Ⅲ类适应证。但该试验没有交代术中支架数目,靶血管病变特点以及肝素使用量、儿茶酚胺类药物的使用剂量等指标在组间是否均衡,而几项临床因素,可能会影响30天的死亡终点。 出于临床伦理学考虑,对于高危的,血流动力学不稳定的患者,部分临床医师还是积极实施了这一急救措施,以帮助患者度过心梗急性期、围手术期等。

IABP的临床研究,非常难以设计,因为需要IABP的患者往往都是在紧急情况下实施的,这就可能存在没有良好的质量控制,没有完全随机和组件均衡。产生前述IABP无效的结论,并非IABP的病理生理机制本身,而IABP的操作并发症带来的危害可能与之有关。因此,本研究旨在观察分析IABP相关并发症。

在本研究中,笔者从近8年来本中心实施IABP的385例IABP治疗患者的并发症情况作了详细观察和记录。发现在高危的急性冠脉综合征中,IABP存在相当比例的并发症存在,高达23.6%。其中,男女之间没有显著性差异。IABP相关的并发症主要在包括血肿、下肢动脉闭塞症、假性动脉瘤等操作相关并发症;以及IABP相关血小板减少、IABP球囊破裂渗漏等气囊相关的并发症;坠积性肺炎、脑梗死等综合相关的并发症。其中,以穿刺操作相关的并发症居多,因此,控制IABP相关的并发症必须重视。另外,在本研究中,笔者发现,主动IABP与被动IABP相比,在并发症方面没有显著差异,提示被动IABP作为急救措施,不会因为时间紧急而产生负面影响。

笔者认为,如果能优化IABP的设计,使之更加精巧,符合人体的生理特点,比如主动脉的扭曲度、患者的身高、胖瘦等等,也许会产生更好的床疗效。IABP操作相关的并发症居多,可能与术者的熟练程度相关,这就要求在穿刺时必须仔细,力求一次穿到股动脉内,减少血肿等的发生率。最后,在IABP置入期间,仔细的观察,并发症的处理,周密的护理计划,包括球囊反搏仪器的维护,检查,漏气的观察处理等,均非常重要。

参考文献

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(收稿日期:2012-09-11) (本文编辑:车艳)