臀部带蒂真皮复合组织瓣在压疮修复中的临床应用价值

[摘要]目的：探讨臀部深度压疮患者应用带蒂真皮复合组织瓣修复的手术效果及其优势，为解决压疮复发提供新思路。方法：自2012年2月-2014年8月，收住院的深度臀部压疮患者38例，44处压疮创面，彻底清除创面坏死组织后，从邻位设计皮瓣去掉表皮和大部分真皮，制成真皮瓣，用带蒂真皮复合组织瓣填充创面后，再用局部皮瓣或穿支皮瓣覆盖修复压疮创面。结果：术后随访3个月～1年半，所有压疮创面愈合良好，未见复发。结论：真皮瓣具有良好的血供，抗感染能力强，填充消灭死腔的优点，利用带蒂真皮复合组织瓣填充修复压疮创面，填充效果确实可靠，局部创伤小，术后复发率低，是修复臀部压疮的理想方法。

[关键词]压疮；带蒂真皮瓣；创面修复；局部皮瓣；手术

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）11-0014-04

Abstract： Objective To investigate the effects and advantages of the wound repair with pedicled complex dermal tissue flap applied to deep buttocks bedsore patients and to propose new ideas against relapse of bedsore. Methods 38 cases of patients diagnosed as deep buttocks bedsore with 44 bedsore-caused wound surfaces from February 2012 to August 2014 were admitted.After necrotic tissues of the wound surfaces were completely cleared，the flap designed from adjacent skin with epidermis and most dermis removed was made into dermal flap.The wound surfaces of bedsore were padded with pedicled complex dermal tissue flap and covered with local flap or perforator flap. Results According to postoperative follow-ups from six to eighteen months，all of the wound surfaces healed well without any relapse. Conclusion Dermal flap stands out with better blood flow，strong anti-infectious ability and padding to eliminate the dead space.It proves to be an ideal method to use pedicled complex dermal tissue flap to repair the wound surfaces of bedsore，with reliable padding effect，mild local wound and low postoperative relapse rate.

Key words：pressure sore；pedicled dermal flap；wound repair；local flap；operation

压疮（压力性溃疡）是由于患者长期卧床导致局部组织持续受压，造成血液循环障碍，发生缺血、缺氧、营养不良而致使受压软组织溃烂甚至坏死。据报道全世界每年约有6万人死于压疮合并症[1]。压疮多发于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处，尤其多发生于腰骶部、股骨大转子部、坐骨结节部和足跟部。由于长期受压摩擦，压疮往往表现为经久不愈，甚至压疮范围及深度进一步加重，或治愈后复发。传统的局部皮瓣和臀大肌皮瓣转移修复压疮，为治愈相对表浅的压疮提供了一种切实可靠的方法；而对于深度压疮，由于其填充效果并不理想，受压摩擦后易再发[2]。臀部穿支皮瓣修复臀部压疮虽有较理想的血供来源，但问题依旧有部分创面填充效果不佳，压疮易复发；有的会因术中损伤穿支血管或者血肿、水肿压迫穿支血管影响皮瓣成活。2012年以来，笔者在广泛阅读文献的基础上结合自己的临床经验，提出带蒂真皮复合组织瓣+局部皮瓣或穿支皮瓣修复臀部深度压疮，取得良好效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组38例，男性23例，女性15例，年龄最大者92岁，年龄最小者36岁，平均54岁。其中单侧臀部深度压疮32例，双侧臀部深度压疮6例。70岁以上者26例，且营养较差伴有不同程度的老年痴呆。糖尿病患者12例，入院前血糖控制欠佳，波动较大。首次住院臀部压疮患者25例，再次或多次住院臀部压疮患者13例。压疮形成至本次住院整复间隔时间最长者9年，最短者1月。最大创面为6cm×15cm，最小为3cm×5cm，其中29处压疮创面深度达骨面。

1.2 手术方法

1.2.1 术前评估：术前评估患者全身情况及局部创面情况。全身情况良好，无中度以上贫血，无低蛋白血症，无电解质紊乱，创面无急性炎症反应和积脓，能耐受手术者方可进行手术治疗。全身情况较差者可针对性地予以输血，补充人血白蛋白，营养支持，调整水电解质平衡等对症支持治疗后，全身情况稳定后行手术。糖尿病患者控制调整血糖，避免血糖波动较大。充分评估创面范围，包括潜在的溃疡和瘢痕创面。术前利用多普勒超声血流仪测定并标记压疮创面周边软组织血管分布、血流状态、口径大小。

1.2.2 麻醉：全麻、连硬外麻醉或腰麻。

1.2.3 创面处理：深度压疮创面前期需多次手术清创换药、甚至利用负压治疗，使得创面坏死组织逐渐清除干净，创面肉芽组织生长新鲜，创面感染得到改善，创周软组织水肿消除方可考虑通过下一步手术修复封闭创面。术中根据臀部压疮大小，周围瘢痕情况，切除坏死组织、血运欠佳或可疑的间生组织、周边瘢痕组织，搔刮肉芽形成新鲜创面，再用双氧水、生理盐水、术必复反复冲洗创面，电凝彻底止血。

1.2.4 皮瓣设计：在多普勒探测压疮周边血管分布、走向的基础上，根据压疮大小及位置选择血管或皮瓣穿支点分布密集的区域设计局部皮瓣或穿支皮瓣覆盖创面。避开局部皮瓣或穿支皮瓣的手术区域，根据压疮清创后基低大小，设计真皮瓣切取大小及范围。

1.2.5 皮瓣切取：根据皮瓣设计线，依次切开皮肤，皮下组织。切取真皮瓣时要切到深筋膜甚至肌膜以下，并削去表皮和大部分真皮，蒂部携带少许肌肉形成一个带蒂真皮复合组织瓣。切取穿支皮瓣时亦要切到深筋膜甚至肌膜以下，从外周向压疮创面深部逐渐分离，可以保留少部分肌轴以便更有利于保护好穿支血管蒂，防止出现血运障碍。术中用带蒂真皮复合组织瓣填充压疮基底，放置引流管，逐层缝合。将穿支皮瓣或局部皮瓣覆盖并底部与真皮瓣缝合固定，外层与外周皮肤用丝线间断缝合固定；供瓣区用缝线间断缝合；创面覆盖无菌敷料加压包扎固定。

1.2.6 术后处理：术后采取适宜，按时翻身，避免术区过度受压，保持室内适宜温度，密切关注引流管引流情况，2～3d拔出引流管。术后每天换药一次，10～12d间断拆线，术后14d拆去全部缝线。

2 结果

2.1 术后效果

本组38例，42处臀部压疮创面，经带蒂真皮复合组织瓣填充创面+用局部皮瓣或穿支皮瓣覆盖修复压疮创面，术后真皮瓣未出现液化坏死，外覆盖皮瓣成活良好，深度压疮创面愈合，未出现感染、血清肿、积液等并发症。

2.2 随访及预后

本组所有手术患者均获随访，经3个月～1年半随访，所有患者臀部未再复发压疮，臀部外形及功能基本完好，效果满意。典型病例见图1～5。

3 讨论

3.1 深度压疮的特点及其手术修复的难度

深度压疮是指压疮分期中的Ⅲ期和Ⅳ期压疮，即压疮的溃疡期，深度压疮的特点是全层皮肤破坏，坏死组织深达皮下组织和深层肌肉组织，伴有严重的感染，甚至向周边及深部扩展，累计骨面[3]。深度压疮创面有较多的脓液分泌，坏死组织发黑，味臭，严重者细菌入血可引起脓毒血症，造成全身感染，危及生命。由此决定了深度压疮治疗需多次手术分期进行，其治疗周期长，治疗难度大。本组报道的38例患者中，均通过前期清创换药或负压清除坏死组织后方采用带蒂真皮复合组织瓣+局部皮瓣或穿支皮瓣覆盖修复压疮创面。再者深度压疮患者往往是年事较高，瘫痪或昏迷在床，甚至是老年痴呆的患者。大量研究报道表明营养支持是压疮治疗的根基。然而这些患者身体营养状况较差，抵抗力低下，处被动，且伴有各种并发症，抗感染修复能力低下，使得深度压疮的治疗难上加难。

深度压疮的手术治疗时，手术医生一方面要考虑通过最佳手术方式的选择使患者压疮创面又好又快地愈合，另一方面针对这些长期卧床的压疮患者，要大大降低再次压疮的发生[4]。深度压疮彻底清创后，留下的是一个“大窟窿”，通过促进疮底肉芽生长后植皮或局部皮瓣转移覆盖可愈合创面。此种方式愈合的创面稍受压或摩擦即可引发再次溃疡而形成压疮。为消灭深度压疮形成的“窟窿”最好的办法无非是填充“窟窿”，而填充压疮“窟窿”最佳办法无非是自身软组织。笔者通过大量文献阅读和临床观察提出的“带蒂真皮复合组织瓣填充深度压疮创面”是目前压疮创面自体组织填充较好的修复方式。

3.2 臀部带蒂真皮组织复合瓣手术的要点

皮瓣移植与其它组织移植修复机体缺损一样，最重要的是保证移植物的血供[5]。为做到这点，臀部带蒂真皮组织复合瓣手术设计和切取时需注意以下要点：①要选取在无感染无水肿，皮下血运良好的健康皮肤区域设计皮瓣；②要位于压疮的周边皮肤，大小尺寸要合适，通过基底蒂端轴形转移可以填充压疮创底；③要尽量选择在有血管穿支的部位；④要去掉表皮大部分真皮；⑤要保留支配真皮复合组织瓣的血管，避免其受损；⑥术中术后要避免真皮瓣蒂部过度牵拉和扭转；⑦带蒂真皮组织复合瓣最好要保留部分肌肉组织；⑧填充后的真皮复合组织瓣要与压疮创面基底伏贴紧密，逐层缝合，放置引流管。

3.3 带蒂真皮组织复合瓣的特点及填充压疮创面的意义

带蒂真皮组织复合瓣移植时保留了与机体相连的蒂端可提供血运，维持其正常的物质代谢和能量代谢，故其成活率高、抗感染能力强[6]。本组例中未出现一例真皮组织复合瓣感染液化坏死的情况。又由于真皮内有大量的毛细血管网，这些血管网内皮细胞在受区血供良好的情况下可以成功地再生形成新的血管网[7]。从理论上分析，良好血供情况下术后4天就有新的血管形成[8]。故带蒂真皮组织复合瓣移植后，只要供区血运良好，很快能与周边组织建立新的供血血管网，为手术成功提供强有力的保障。

带蒂真皮组织复合瓣具有一定的弹性，移植填充深度压疮创面后血供有充分的保障，轻微受压不易发生缺血缺氧障碍，故不易发生组织坏死和压疮的再次形成[9]。再者，带蒂真皮组织复合瓣填充压疮创底后消灭了深度压疮清创后所形成的“窟窿”，避免了局部带蒂皮瓣或穿支皮瓣覆盖修复压疮创面后皮瓣下死腔的形成而积血积液引发感染。同时填充后的带蒂真皮组织复合瓣占据着一定的空间，避免肉芽组织过分生长而形成皮下瘢痕而影响臀部外形及功能。带蒂真皮组织复合瓣是取自自身组织的移植物，术中易得，局部创伤小，且无免疫排斥反应。

4 结论

带蒂真皮组织复合瓣自带血供且移植后形成良好的血供，具有抗感染能力强，填充消灭死腔的优点。利用带蒂真皮复合组织瓣填充修复深度压疮创面，填充效果确实可靠，术后压疮不易复发，创伤小是填充修复臀部深度压疮的理想方法，但不宜用于创面太宽的压疮，一般宽度不超过6cm。且带蒂真皮组织复合瓣躯干四肢都可制得，为填充修复局部组织缺损提供了一种行之有效的手术方法。

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[收稿日期]2015-04-05 [修回日期]2015-06-04