胃肠穿孔修补术57例诊治体会

作者单位：419500 湖南省辰溪县中医院

通讯作者：谢献泽

【摘要】 目的 探讨腹腔镜下胃肠穿孔修补术的手术效果。方法 将57例胃肠穿孔患者随机分为两组，一组给予腹腔镜下胃肠穿孔修补术，另外一组给予传统开腹手术，对比临床效果。结果 腹腔镜组的手术时间、术后起床活动时间、术后住院天数明显短于传统对照组，术中出血量也明显少于对照组。结论 腹腔镜下胃肠穿孔修补术具有创伤小、术后疼痛轻、下床活动早及胃肠功能恢复快等优点，是治疗胃肠穿孔的有效方法，值得临床推广和应用。

【关键词】 腹腔镜胃肠穿孔修补术； 传统开腹手术； 手术效果

腹腔镜下胃肠穿孔修补术具有创伤小, 脏器干扰少,腹腔冲洗方便、彻底,康复快等优点［1］。本研究对笔者所在医院2007年1月～2009年6月收治的57例胃肠穿孔修补术患者根据入院先后顺序，随机分为腹腔镜组29例和对照组28例，其中对照组给予传统开腹手术。观察比较两组手术的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 笔者所在医院2007年1月～2009年6月共收治胃肠穿孔患者57例，其中男41例，女16例，年龄24～73岁，平均（48.5±4.2）岁。发病时间：发病3 d 20例，24 h 11 例，1～24 h 26例。既往有嗳气、反酸、腹胀、间歇性呕吐病史48例，临床表现为突发上腹部剧烈痛，全部病例均有压痛、反跳痛、腹肌紧张。肠鸣音消失或减弱，站立位腹平片可见膈下游离气体43例，站立位腹平片无异常14例；CT检查均有游离气体；B超检查有积液38例，发热29例，休克10例，胃十二指肠穿孔51例，回肠穿孔6例。全部患者根据入院先后顺序随机分为腹腔镜组29例和对照组28例。腹腔镜组男21例，女8例，年龄24～70岁，平均（48.8±4.61）岁；对照组男20例，女8例，年龄25～73岁，平均（47.7±4.93）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜组 腹腔镜组采用气管插管全麻，术前行胃肠减压，留置导尿。在腹腔镜直视下观察腹腔全貌, 寻找病变部位。建立人工气腹压力为10～12 mm Hg（1 mm Hg0.133 KPa），于脐下缘开放置入10 mm Trocar行腹腔镜探查，明确诊断。以脐孔为等边三角形的点分别在左、右上腹部肋缘下2～3指处置入另2个0.5 cm Trocar作操作孔，胃穿孔者用活检钳于穿孔边缘取活检，用3-0无损伤可吸收线缝合穿孔处2～3针，穿孔大者外加大网膜覆盖包埋加固，用大量生理盐水、甲硝唑冲洗腹腔至清亮为止。胃小膜孔置腹腔引流管引流，于盆腔置腹腔引流管引流。术后行常规抗感染、禁饮食、胃肠减压、营养支持等治疗,待胃肠功能恢复后,拔除胃管,进流质食物。出院后继续服用制酸、抗幽门螺杆菌药物（奥美拉唑、阿莫西林、甲硝唑、铋剂）。

1.2.2 对照组 对照组采用传统开腹手术，采用气管插管全麻，术前胃肠减压，留置导尿。逐层进腹，直视下用4号丝线缝合穿孔处。冲洗腹腔，置引流管引流，术后抗炎、禁饮食、胃肠减压、营养支持等治疗,待胃肠功能恢复后,拔除胃管,进流质食物。出院后继续服用制酸、抗幽门螺杆菌药物（奥美拉唑、阿莫西林、甲硝唑、铋剂）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 11.0软件进行统计学分析。采用t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

腹腔镜组患者手术均顺利。腹腔镜组的患者较开腹组术后伤口疼痛轻、下床活动早且胃肠功能恢复快。腹腔镜组与开腹组术后均未发生肺部感染、幽门梗阻、膈下感染和感染性休克等并发症。腹腔镜组术中手术时间明显短于开腹组，差异具有统计学意义（P

表1 两组手术效果比较

3 讨论

胃肠穿孔是外科常见的急腹症之一,非手术治疗仅适用于空腹穿孔、腹腔积液较少、症状轻的患者。随着对消化性溃疡发病机制了解的深化和新治疗药物的不断出现，胃肠穿孔的手术治疗方法越来越倾向借助腹腔镜进行手术。其手术目的是闭合穿孔、清洁及引流腹腔［2］。传统开腹手术手术创伤大，住院时间长，术后腹部手术瘢痕大。而腹腔镜下胃肠穿孔修补术能够弥补上述缺陷，且具有以下优点：（1）有助于明确诊断，尤其是术前症状不典型患者，以免因诊断不明而延误手术时机或盲目开腹。（2）手术创伤小、时间短、术后恢复快及年龄偏大者也能耐受。（3）手术直视探查范围广，可广泛冲洗腹腔，最大限度地清除膈下、肠间、盆腔等处的积液，减少术后腹腔残余感染、切口感染和粘连性肠梗阻等并发症的发生。（4）术后腹部无明显瘢痕，达到美观的要求，无需拆线，缩短了住院时间，减少了患者住院费用。（5）术中应用可吸收线可以很好地避免术后手术缝线对组织的局部刺激，减少溃疡复发机会。（6）操作方便，外科医师容易掌握，虽然增加腹腔镜的使用费用，但住院时间减少， 可减少一部分的住院费，总住院费用与传统开腹手术相差不大，未增加患者负担，值得临床推广［3］。

本组治疗结果表明，腹腔镜胃肠穿孔修补的手术适应证与传统开腹手术基本相似，且相对于传统开腹手术具有创伤小、术后疼痛轻、下床活动早及胃肠功能恢复快等特点，是治疗胃肠穿孔的有效方法。对能耐受人工气腹的几乎所有胃肠穿孔病例均适用于腹腔镜修补术；除外全身状况或某一系统器官功能不能耐受手术的患者，以及腹腔镜手术所共有的一些手术禁忌证，如严重肺气肿、明显的肠管扩张等，其他均可采取腹腔镜手术。腹腔镜组的手术时间及术后住院时间均明显短于对照组所用时间，且腹腔镜组术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

注意事项：（1）胃穿孔行修补术要谨慎,对于胃穿孔直径较大、年龄大于40 岁的患者，应常规活检术中行冰冻切片检查，以免漏诊恶性病变［4］。（2）对于穿孔较大，且周围组织水肿明显，此类穿孔较难行单纯修补。（3）腹腔镜行胃肠穿孔修补术需要有熟练的腔镜缝合打结技术，可由穿孔处穿出后缝合对侧，全部缝合好后一起打结，真正做到全层缝合［5］。（4）须冲洗腹腔彻底, 脏器及腹膜上黏附的脓苔尽量擦去, 小网膜孔放置乳胶管引流, 如穿孔时间长, 腹腔污染严重, 可于盆腔再放置1根乳胶管引流，术中应常规放置引流管，保持术后引流通畅［6］。

综上所述，腹腔镜组的手术时间、术中出血量、术后起床活动时间、术后住院天数明显短于对照组等优点，手术效果明显优于传统的开腹手术，值得临床推广和应用。

参 考 文 献

［1］ 刘允怡.腹腔镜检查在急腹症中的应用.中国实用外科杂志，2001,21（1）:10-12.

［2］ 张启瑜，钱礼.腹部外科学.北京：人民卫生出版社，2006：166-172.

［3］ 郑明华.腹腔镜胃肠道手术的消化道修复与重建.中国实用外科杂志，2004，24（9）：525-527.

［4］ 邹声泉.实用腔镜外科学.北京:人民卫生出版社，2002:382-384.

［5］ 李远亮.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术30例.南华大学学报（医学版）,2009,37（2）:211-212.

［6］ 易石坚,李兰兰,邓连兴,等.腹腔镜行消化性溃疡急性穿孔修补手术的临床研究.中国普通外科杂志,2007,16（6）:559-561.

（收稿日期：2011-04-22）