连续性血液净化抢救多脏器功能衰竭的护理体会

【摘要】 目的 观察连续性血液净化治疗(continuous blood purification therapy,CBPT)在多脏器功能障碍综合征治疗中的疗效,对护理体会进行讨论。方法 对18例各种病因下造成的多脏器功能障碍,采用连续性静脉-静脉血液滤过模式,每例平均治疗(3.5±1.5)d,均采用稀释法输入置换液,流速2～4 L/h,监测患者治疗前后肝肾功能、电解质、凝血功能、血气分析等项目,并根据具体情况制定护理措施。结果 CBPT治疗后患者病情明显改善,各项指标均明显好转(P< 0.01或

【关键词】 多脏器功能衰竭;连续性血液净化

多脏器功能障碍综合征(MODS)指严重创伤(包括休克、重型胰腺炎等)、感染、大面积烧伤、外科大手术和病理产科等原发病发生24 h后,同时或序贯地发生2个或2个以上器官系统功能障碍的临床综合征,是危重患者死亡的主要原因之一,4个或4个以上器官衰竭者,以往病死率几乎达100%[1]。连续性血液净化治疗能平稳有效清除内源和(或)外源性毒素,调节内环境稳态,随着血液净化技术的不断革新,连续性血液净化治疗成为 MODS重要而有效的防治方法。从2006年1月至2008年10月本科使用CBPT治疗MODS病例18例取得良好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据1995年全国危重病急救医学学术会讨论通过的MODS病情分期诊断标准[1]确诊MODS病例18例,其中男11例,女7例;年龄26～74 岁,平均(56.3±9.8)岁。原发病为:急性重症胰腺炎3例,特重型颅脑外伤2例,腹部术后2例,感染性休克3例,大面积脑梗死2例,脑出血1例,重症肺炎4例,心肺复苏术后1例。平均衰竭脏器数目为(2.83±0.65)个,其中衰竭器官2个6例,3个9例,4个2例,5个1例。APACHEⅡ评分为23～36分,平均(30.23±3.68)分。患者均给予机械通气(通气模式为IPPV、SIMV、PSV等模式)。

1.2 血液净化方法 使用美国百特公司BM一25床血液净化机,百特HF一1200滤器,置换液用总医院配方,连续性静脉一静脉血液滤过(CVVH)剂量2.0～4.0 L/h,CVVH的血流量160～200 ml/min,CVVH超滤速度0～650 ml/h。治疗时间为6～14 h,患者均采用经股静脉留置双腔导管建立血管通路。抗凝方法:根据患者凝血功能,分别采用普通肝素钠,首次剂量 0.13～0.15 mg/kg,追加2～l0 mg/h,有出血倾向者采用低分子肝素抗凝,首次剂量4250 u,追加300～500 u/h,必要时行无肝素治疗。

1.3 护理措施

1.3.1 呼吸道管理 保持呼吸道通畅,每1 h评估患者的呼吸状况,及时有效地抽吸呼吸道分泌物,抽吸过程中注意给氧。对于建立人工气道的患者,保持人工气道的湿化。定时做好胸部物理治疗,每2 h变动一次,叩背,促进患者排痰。

1.3.2 保持水电解质平衡 记出入量,指导临床液体治疗。保持静脉和透析管道通畅。

1.3.3 使用肝素的护理 用药前先监测凝血功能,用药后2 h应再次进行监测;注意药物过敏反应的观察和处理,肝素剂量过大可引起消化道、泌尿道、胸或颅内出血,应注意观察,及时发现并加以处理,如用鱼精蛋白对抗时,应注意用药的速度,过快可抑制心肌,引起心动过缓和血压下降及呼吸困难等。

1.4 观察指标 分别于治疗前及治疗后对患者取血化验肝肾功能(ALT、LDH、BUN、SCr)、电解质(K 、Na 、Cl、Ca 、Mg )、凝血功能(PT、APTT)、血气分析(pH、HCO3-、CO2CP)。

2 结果

2.1 CBPT治疗前后患者重要生理指标的变化 18例患者床边连续性血液净化治疗后,肝功能(LDH、AST),血尿素氮(BUN),血肌酐(Scr)均下降至较低水平,电解质紊乱(高钾血症、高钠血症等)及代谢性酸中毒得到纠正或改善。

2.2 临床转归 治疗有效15例,其中10例治愈出院,4例明显好转。死亡3例,其中1例放弃治疗,1例死于心脏骤停,1例死于严重感染。

3 讨论

多脏器功能障碍综合征是严重创伤或感染后,同时2个或2个以上系统器官的功能不全或衰竭的临床综合征。连续性血液净化是将血液通过动脉或静脉引致一个小型高效低阻力的滤过器,依靠血液在滤器内静脉压力差或血泵,以8～15 ml/min的速度进行超滤,经滤过器滤过的血液回输入静脉,并连续不断的进行超滤,再根据超滤量输入适量的置换液,在此过程中通过对流与弥散相结合能同时清除大、中、小分子物质,具有血流动力学稳定,溶质清除率高,保持水电解质平衡等特点,很好的用于抢救多脏器功能衰竭患者,已成为临床救治危重患者的有力措施[2]。本组18例患者病情均危重,在积极常规治疗原发病及并发症同时早期行床边CBPT治疗,患者肝功能(LDH、AST),血尿素氮 (BUN),血肌酐(Scr)均下降至较低水平,电解质紊乱(高钾血症、高钠血症等)及代谢性酸中毒得到纠正或改善。MODS患者多存在高分解代谢,营养支持是重要的治疗措施,因此应注意患者的营养支持,对能进食或鼻饲的患者,应保证患者每天的营养需要,必要时可采用全胃肠外营养(TPN)。本组患者中治疗前均存在高血钾及明显氮质血症,经治疗后得到明显改善。CBPT另外通过有效地清除循环中的炎性反应递质,阻断炎性反应级联反应,改善全身炎性反应的过程及患者的预后,通过血浆滤过吸附,可清除血中的内毒素。通过清除间质水分,改善微循环和细胞摄氧力,从而改善组织的氧利用率[3]。在治疗过程中持续稳定调控氮质血症和水、电解质及酸碱平衡,改善机体内环境保证了营养支持和药物治疗的有效进行,从而使患者免疫内稳态机制得以重建[4]。

严密观察生命体征和加强护理是CBPT治疗的重要方面。CBPT治疗过程中,需要注意患者的心功能情况,选择合适的速度和滤过液,注意心率、血压、中心静脉压变化,观察颈静脉是否怒张、球结膜是否水肿等。注意电解质平衡,定时检验和纠正电解质失衡,以免引发严重心律失常。

参 考 文 献

[1] 陈灏珠.实用内科学.人民卫生出版社,2000:261-266.

[2] 王质刚.多脏器功能衰竭体外生命支持系统的进展.中华肾脏病杂志,2006,22(3):135-137.

[3] Yoshitaka I,Hiroki S,Shin Y,et al .Regulation of adrenomedullin production in rats endothelia cells.Endocrinology,1998,139(3):838-846.

[4] 邱海波,周韶霞,等.多器官功能障碍综合征现代治疗.人民军医出版社,2001,10.