四川省蜂蜇伤诊治现状调查及预后影响因素的分析

蜂毒可引起人体局部反应甚至严重的全身过敏反应，导致多脏器损害，严重者可死亡［1］。但关于蜂蛰伤的诊治现状调查，仅有国外的少量回顾性统计文献报道，也无对相关预后影响因素的分析［2-3］。本研究旨在通过对蜂蜇伤诊治现状的调查，初步了解四川地区蜂蜇伤发病情况及诊疗现状，同时分析预后相关危险因素，为进一步制定规范化诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

因多数乡镇医院及社区医院难以完善基本实验室检查，治疗药物及方法也有条件限制，对病情程度评估及其对预后的影响难以评判，故此次调查限定为二甲级别以上医院。就四川省内二甲以上医院随机抽取9家，对在2010年1月1日至2011年12月31日期间所有到该9家医院就诊的蜂蜇伤患者的就诊资料进行调查问卷填写。此9家医院包括三级甲等医院6家，三级乙等医院1家，二级甲等医院2家，遍布川北、川南、川中、川东。因川西地区海拔高、气温低、长冬无夏、霜雪多、多风干燥、降水少，不适于蜂类生存，故川西地区几无蜂蜇伤患者，因此未收集到蜂蜇伤病例。

调查共收回434份调查表，对调查表中一般情况缺失3项、检查指标缺失3项、治疗情况缺失3项，总计缺失5项以上的调查表予以剔除，最后选取了337例有效调查表。

1.2 调查方法

通过病情问诊及查阅病历资料、护理资料、体温单、医嘱单、化验单及特殊检查完成调查表的填写。调查表的内容主要为：一般资料，包括性别、年龄、职业、受伤时间及地点、攻击蜂种、蜇伤部位、既往病史、现场处理情况等；前往所调查医院就诊前在其他医院的诊治措施；在所抽取调查医院内接受的检查，包括基本生命体征、局部伤口情况、血常规、血生化、凝血、小便常规等；所调查医院的治疗情况，包括伤口处理、药物治疗、补液治疗、血液净化治疗等；离院1个月后的随访情况。器官功能异常界定依据：肝功能不全定义参照肝功能Child-Pugh分级标准，肾功能不全定义参照美国的CKD分期标准，心功能不全定义参照美国心脏病协会（NYHA）1994年第9次修订标准。

1.3 统计学方法

核对原始资料，对填写无误的调查表进行统一编码，用Excel 2007软件建立病例的资料数据库，核查无误后进行统计分析。采用SPSS 16.0软件包对数据进行单因素Logistic回归分析，以P

2 结果

2.1 患者一般资料及诊疗情况

2.1.1 一般资料 434例患者中男性258例，女性176例，男女比例为1.47∶1。其中农民占71%，城镇居民占29%。患者年龄1～91岁，各年龄段呈正态分布，受伤人数最多者为40岁年龄段。其中30～50岁之间者为261例，占总数的61%。8―11月份就诊患者共347例，占总数的80.1%；黄蜂蛰伤者为162例，占总数的37%，蜜蜂或胡蜂蛰伤为48例，占总数的11%，其余52%蛰伤蜂种不详。79%患者为多处伤，21%为单处伤，伤处均为暴露部位。既往有蜂蜇伤病史者为46例，82%患者的受伤地点周围有树木、深草丛、田地。除13例原有高血压或其他严重基础疾病者，所有患者就诊时的血压、心率、呼吸频率都在正常范围，GCS评分均为15分。遗留器官功能异常及死亡者分别为13例及34例，分别占总数3.86%及10.09%，其余患者均获痊愈。

2.1.2 治疗现状统计 ①12%的患者伤后会立即处理伤口，方式多样，如肥皂水涂抹患处。②97%患者给予地塞米松、甲强龙、琥珀酸氢化可的松等激素类药物治疗，但用量及频次记录不详，疗程1～8 d不等；其他药物如抗过敏药或抑酸药的用药频率、疗程、用法，外用药的使用，各医院间差异大，如某三级甲等医院对大部分住院患者给予奥美拉唑、葡萄糖酸钙、维生素C、氯雷他定治疗，疗程1 d至3 d不等；另一家二级甲等医院则几乎没用抑酸药和抗过敏药。整体呈现明显的地域性。③肾上腺素是治疗蜂毒所致过敏性休克的有效药物，但几乎所有患者都没有被给予肾上腺素注射。

2.2 预后相关因素分析

2.2.1 单因素统计分析结果 对337例病例资料进行单因素Logistic回归分析，取P

2.2.2 多因素统计分析结果 因尿隐血定性、尿蛋白定性、PT值、APTT值缺失占总病例数20%以上，此4项因素不纳入多因素分析过程。为控制各因素间的相互作用及混杂因素，按α＝0.05显著性水准将上述经单因素分析筛出的10项有统计学意义的变量以及概率接近临界P值，有可能成为预后相关因素的变量引入多因素Logistic回归方程，用向前逐步法分析模型，最终筛选出3个因素有统计学意义，表明这些因素是蜂蜇伤预后相关的独立预测因素，见表2。

3 讨论

本调查显示蜂蜇伤高峰时间为8至11月份，患者多为中年男性农民，与其在蜂类活动期户外活动增加及衣着少有关，农民常在植被多的地方劳动，而此环境也是蜂群筑巢、活动的聚集地，因此，对于高危人群，应加强蜂蜇伤防治知识的宣传，尤其是在高危季节和高危环境中。蜂蜇伤后遗留器官功能异常者及死亡者分别占总数3.86%及10.09%，故采取必要措施防止蜂蜇及蜇伤后及时有效地治疗有重要意义。但仅有少数患者可在受伤现场处理伤口，且多是缺乏指导的错误处理。其实尽快局部清理伤口可有效减少蜂毒吸收，从而极大程度减轻之后的过敏反应。所以有必要对人群宣教蜂蜇伤后的自救方法。有效又简单的方法是蜜蜂蜇伤后用尿液或苏打、肥皂水碱性液涂于患处；黄蜂蜇伤后用食醋或硼酸涂于患处，然后立即就医。蜂蜇伤的治疗尚无统一标准，本调查显示各医院间的治疗方法差异较大，带有明显的地域性。目前的蜂蜇伤的治疗多是对症处理，包括糖皮质激素抗过敏、抗炎症反应、保护脏器功能、减少组织破坏；胃黏膜保护剂及质子泵抑制剂防止消化道出血；肾上腺素肌注迅速纠正过敏性休克；其他治疗包括大剂量维生素C保护肝脏，防止机体过氧化；葡萄糖酸钙消炎、抗过敏反应。临床报道血液净化治疗对及时清除机体毒物，缓解病情有重要作用。

本研究提示，痊愈组、遗留器官功能异常组或死亡组的总胆红素水平分别为（19.96±4.46） μmol/L和（117.31±31.21） μmol/L，两组间差异具有统计学意义；痊愈组、遗留器官功能异常组或死亡组的ALT水平分别为（52.78±19.11）μmol/L和（732.67±109.35）μmol/L，两组间差异具有统计学意义（P

本研究显示所有接受血液净化治疗的96例患者中，只进行血液灌流者为68例，同时进行血液灌流及血浆置换者为28例，两组间的预后差异无统计学意义（P>0.05）。但遗留器官功能不全或死亡的危险是未进行血液净化治疗者的21.492倍。以上两种结果与很多临床实验所报道的血液净化治疗可缓解病情的结论相左。原因可能是本调查只是客观记录诊治情况反应，并未对纳入病例进行筛选，也未对进行血液净化治疗的患者进行完全随机分配，接受血液净化治疗的患者往往病情较重，故造成本结果的原因可能有选择性偏倚因素。血液净化治疗对蜂蜇伤的疗效如何、具体方式及疗程的选择尚需进一步的临床资料加以论证。

本研究中尿隐血定性、尿蛋白定性、PT值、APTT值经单因素Logistic回归分析，均在两组间差异具有统计学意义，这表明其对预后可能是有提示意义的。但因缺失值较多，未能纳入多因素分析。大量文献都报道了肾损伤是蜂毒中毒的重要靶器官，而尿蛋白、尿隐血是反映肾脏损害的良好指标。机体急性中毒后，凝血功能异常比肝酶变化更迅速（损伤后3 s内即可出现凝血异常）［3］，故检测凝血指标对病情评估及预测预后可能是有意义的。实际临床工作中很多医院并未完善此两项检查，建议在以后的诊疗中应强调此两项检查的重要性，其对预后是否有确凿的提示意义，值得进一步的研究及探讨。另外，对重症患者采取及时有效的血液净化对预后也可能是有显著改善意义的，但具体的血液净化种类选择、适应证及疗程还需要进一步的研究及探讨。

综上所述，本调查显示目前四川省内蜂蜇伤发病有明显的季节性和特定环境性，人们受伤后往往不知如何现场处理。而各医院对蜂蜇伤的诊疗也缺乏统一性和规范性，所以加强蜂蜇伤的防治普及教育有其必要性，同时也需进一步加强医生对蜂蜇伤患者的诊治技能。多因素logistic回归分析中，血胆红素值、ALT值成为影响预后的主要因素，表明总胆红素水平和ALT水平对预后有提示意义。而血液净化治疗、凝血指标及尿常规对预后的意义还有待进一步的调查研究。

参考文献

［1］夏敬彪，刘先哲.蜂蜇伤研究进展［J］.国外医学内科学分册， 2006，33（3）：127-130.

［2］Navarro LA， Pelez A， de la Torre F， et al. Epidemiological factors on hymenoptera venom allergy in a Spanishpopulation［J］. J Investig Allergol Clin Immunol， 2004，14（12）：134-141.

［3］Grigoreas C， Galatas ID， Kiamouris C， et al. Insect-venom allergy in Greek adults［J］. Allergy， 1997， 52（1）：51-57.

［4］ Edoardo GG， Testa R， Savarino V.Liver enzyme alteration： a guide for clinicians［J］. CMAJ， 2005，172（3）：367-379.

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［6］Wroblewski F. The clinical significance of alterations in transaminase activities of serum and other body fluids［J］. Adv Clin Chem，1958，1（2）：313-351.

［7］陈烨，谢敏.蜂蜇伤31例临床分析［J］.贵州医药，2009，33（11）：1004-1005.

［8］ Limdi JK， Hyde GM. Evaluation of abnormal liver function tests［J］. Postgrad Med J，2003，79（932）：307-312.

（收稿日期：2012-11-11）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.03.016

基金项目：四川省科技支撑计划项目（2010SZ0097）

作者单位：610041 成都，四川大学华西医院急诊科

通信作者：曹钰，Email：

中华急诊医学杂志2013年3月第22卷第3期Chin J Emerg Med，March 2013，Vol.22，No.3

P295-P298