液冷湿敷对贝伐单抗所致痤疮样皮疹的护理研究

【摘要】目的 探讨液冷湿敷对同步放化疗联合表皮生长因子受体抑制剂贝伐单抗所致特有皮肤痤疮样皮疹反应的临床护理效果。方法 将42例同步放化疗联合表皮生长因子受体抑制剂贝伐单抗患者按随机单盲分为:观察组23例,用10g/100ml浓度的水煎液,按皮疹反应给予每日2-5次冷湿敷,1级每日2次,2级每日3次,3级每日5次。1周为一疗程,同时给予皮肤保护性护理;对照组19例给予温水湿敷,其余护理方法同观察组。观察干预后3d、7d两组皮疹的变化情况。结果 两组患者皮疹消退比较有统计学意义(P

【关键词】液冷湿敷 贝伐单抗 痤疮样皮疹

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)09-00-02

冷湿敷是一较常用的基础护理技术,为冷疗法的一种常用方法,是利用低于人体温度的物质作用于体表皮肤,达到局部和全身效果的一种治疗方法[1]。在中医亦作为皮肤病治疗的常用措施之一[2]。表皮生长因子受体抑制剂(Epidermalgrowth factor receptor inhibitors,EGFRIs)为分子靶向治疗的一类重要药物,贝伐单抗即属于EGFRIs中的IgG1类单克隆抗体,是目前广泛用于结直肠癌、头颈部鳞癌等实体瘤治疗的一种主要靶向药物,临床应用中普遍伴有不同程度的皮肤不良反应,主要为痤疮样皮疹[3]。国内外研究显示,皮疹的出现一方面是治疗获益的信号,另一方面也干扰正常治疗、影响患者生活质量使治疗中断[4]。本研究通过前瞻性对比研究,探讨传统中药液冷湿敷处理表皮生长因子受体抑制剂贝伐单抗所致皮疹的临床效果,以期为临床更好地处理EGFRIs类所致皮肤不良反应,最大限度地支持患者完成治疗提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2005年7月至2010年5月在我病区首诊治疗的鼻咽癌以及复发(转移性)头颈鳞癌患者共42例,其中男31例,女11例。治疗前做知情告知,自愿合作并签署知情治疗同意书。纳入标准:年龄≥18岁;病理活检证实为鼻咽癌Ⅱ-Ⅲ型(UICC分期)[5]或其他头颈部鳞癌;KPS评分[5]≥80分;预计生存期≥6个月。排除标准:入组前30d内参加过药物临床试验;有>1级的外周神经病变或皮肤过敏反应史;有严重心肺疾病史或糖尿病。

1.2 方法

1.2.1 分组

42例均按照纳入时间,采用随机单盲对照设计,患者不知试验组别,按随机数字表分组法分为观察组23例和对照组19例。观察组与对照组患者性别、年龄、职业等方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2.2 同步放化疗及靶向治疗方法两组患者均采用相同的同步放化疗及靶向治疗。放疗为调强适形放射治疗(intensity modulated radiation therapy,IMRT),根据肿瘤情况,分别给出肿瘤区、临床靶区1、临床靶区2及颈部淋巴结剂量;各部位均为1次/d,5d/周,共5-7周。化疗为同期单药顺铂。顺铂为80mg/(m2.d),3周为1疗程,放疗结束化疗即结束。靶向治疗为表皮生长因子受体抑制剂贝伐单抗,首次剂量400mg/m2,静脉滴入2h,以后250mg/m2,静脉滴入1h以上,每周1次,共7-8周,于放疗前1d首次使用。预处理为:表皮生长因子受体抑制剂贝伐单抗给药前肌内注射苯海拉明20mg;表皮生长因子受体抑制剂贝伐单抗每瓶50ml/100mg,静脉滴入输注速度从30ml/h开始,每10min增加10ml,30min后如无过敏反应出现便可调整至所需速度,同时予心电监护仪密切监测患者生命体征。

1.2.3 配制方法

水煎液的配制方法由责任护士根据药师及中医医师的指导,将100g加水1000ml常规文火煎沸10min,过滤装瓶冷却后放入 0℃冰箱备用。

1.2.4 皮疹的护理

由经过培训的责任护士施行,将液温度调试好在(2±2)℃。(1)观察组在患者面颈或前胸后背等出现皮肤发红、瘙痒或直接出现痤疮样皮疹时,即给予10g/100ml浓度的水煎液冷湿敷皮肤患处,每次10-20min,每日2-5次。冷湿敷次数根据患者皮肤反应级别确定,1级每日2次,2级每日3次,3级每日5次。每日两次者分别于9:00、21:00进行;每日3次者15:00增加1次;每日5次者除9:00和21:00外,分别于中午12:00和18:00各增加1次。1周为1疗程。痤疮样皮疹较重者,同时给予克林霉素软膏外擦患部。涂擦方法:液冷湿敷结束1-2min后,给予克林霉素软膏0.01-0.02g/次用棉签均匀外擦痤疮样皮疹处,每日2-3次,分别于9:00和21:00进行外擦,严重者15:00增加1次,直至感染消退。冷湿敷间歇期出现皮肤干裂感,予以清鱼肝油外擦以润肤保护。同时指导患者避免阳光直接照射、搔抓、撕脱皮肤。(2)对照组湿敷采用(2±2)℃的生理盐水,其余护理方法同观察组。

1.3 观察指标和疗效评定标准[6]

1.3.1 皮肤反应观察指标分为0-5级。0级:无症状。1级:轻度或局部瘙痒或痒感;可出现斑疹、丘疹或红斑但无相关症状;出现痤疮样皮疹但无需治疗;有轻度或局部的色素沉着;指甲改变表现为变色、凹甲、孔蚀;可出现稀疏或斑片状脱发。2级:颜面潮红,强烈或广泛的瘙痒(痒感);出现斑疹、丘疹或红斑,伴有瘙痒或其他症状,局部脱皮;出现的痤疮样皮疹需治疗;有显著或全身的色素沉着;指甲部分或完全缺失,甲床疼痛;可出现毛发完全脱落。3级:瘙痒(痒感)强烈或广泛并影响日常生活;有重度、全身性红皮症、斑疹、丘疹或疱疹,>50%体表面积脱皮;痤疮样皮疹伴疼痛、毁容、溃疡或脱皮;指甲改变致影响日常生活。4级:出现全身性剥脱性、溃疡性、大疱性皮炎。5级:皮疹或痤疮样皮疹致病死。由经过专门培训的人员实施评定,分别于干预前及干预后7d进行评定。

1.3.2 疗效评定标准[7]

痊愈:皮疹完全消退,痒感消失;显效:皮疹消退60%以上,痒感明显减轻;有效:皮疹消退20%-60%,痒感减轻;无效:皮疹消退不足20%或加重,痒感同前或加剧。本研究中将显效和有效合并为显效。由经过专门培训的人员实施,分别于干预3d、7d后进行评定。

1.4 统计学分析

将收集的数据采用SPSS 11.5进行统计学分析,数据采用χ2检验和秩和检验。

2 结果

(1)两组患者干预前皮肤不良反应发生情况(表1)

(2)两组患者干预3d、7d后临床疗效比较(表2)

(3)痤疮样皮疹发生分级干预前及干预7d后两组比较(表3)

3 讨论

(1)实施痤疮样皮疹干预的需求性

贝伐单抗是一种特异性靶向作用于表皮生长因子受体(Epidermal growth factor receptor,EGFR)的单克隆抗体,它作为分子靶向治疗的EGFRIs类重要药物,在相应实体瘤治疗中已发挥着重要作用并受到广泛关注[3]。经临床证实,EGFRIs类不引起细胞毒药物相关的传统不良反应,与传统化疗药物联用,亦少有毒性叠加作用[4]。但该类药物最常见的不良反应为皮肤反应,发生率96%-100%,其中尤以痤疮样皮疹最为多见,Ⅲ级以上反应者须中断治疗,伴随的瘙痒、颜面潮红等症状亦给患者带来较大痛苦[4]。本研究显示,痤疮样皮疹等不良反应发生率高且为患者的主要痛苦和不适。目前国内外仍缺乏针对EGFRIs所致皮肤不良反应进行治疗的对照研究及结果报道。放疗对射野皮肤亦存在一定的损伤。本研究中放化疗和靶向治疗的联合应用,对皮肤反应的处理具有较高的临床需求和重要的临床意义。

(2)实施液冷湿敷干预痤疮样皮疹的可行性

1)实施痤疮样皮疹干预具备良好的理论基础

免疫组化发现,磷酸化EGFR高表达于皮肤的基底及基底上层,EGFRIs治疗可抑制基底角质化细胞EGFR磷酸化,从而导致角质化细胞调亡。大量调亡细胞堆积于真皮下层,进一步导致皮肤损伤。中医认为[6],痤疮样皮疹等皮肤疾患属风、热、毒邪等所侵,为肺热血热等所致。治疗上应凉血清肺冷解毒为主,用热则会导致皮疹加重。为《中国药典》2005版收录的常用传统中药,其味甘性寒,归肺、胃和大肠经,具有清热解毒,凉散风热的功效;现代药理作用研究表明,内含有丰富的有机酸、挥发油、皂苷、黄酮类等化合物,他们含有大量的还原基团,具有抑菌、抗病毒、免疫调节等作用。临床上主要用于多种感染、痈肿疔疮、风热感冒等疾病的治疗。的水煎剂在体外对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌等多种致病菌均具有一定的抑制作用。人体皮下含有丰富的血管,局部用药容易吸收且有渗透作用。将药之气味透过肌肤直达经脉,融于津液,发挥药物归经功效。本研究中将水煎剂用于冷湿敷治疗痤疮样皮疹及其伴随症状,对皮疹较重者联用抗生素,以协同加强杀菌作用,取得了良好效果。

2)实施冷湿敷干预具备良好的可操作性和安全性:冷湿敷是冷疗法的一种常用简单的方法,是利用低于人体温度的物质作用于体表皮肤,达到局部和全身效果的一种治疗方法[1]。护理人员、患者及家属均对该方法熟悉,易于接受和掌握。皮疹的病变部位表浅,且多为暴露平坦处,为冷湿敷的实施提供了方便。水煎液中水溶性成分含有明确的抗菌消炎的药效质量指标,药效稳定。本研究通过冷湿敷直接将药液作用于皮疹局部,皮下血管丰富,收敛作用好,易于发挥药效;较之于口服给药,能避免加重放化疗患者的胃肠道负担,也避免诱发恶心、呕吐、食欲不振等不适。

(3)实施干预研究的效果及结果本研究显示,液冷湿敷皮疹,治疗3d即出现明显效果,颜面潮红和痒感缓解最为突出;7d疗程则皮疹消退明显。观察组患者不良反应均未向深发展,原有2例Ⅲ级反应经处理后转为Ⅰ级直至痊愈。对照组2例Ⅲ级反应7d后转入观察组治疗,10d后痊愈。表2提示,7d疗效明显优于3d效果,说明疗效与时间疗程有相关性。在实际护理中,应指导患者坚持足够疗程。本研究结果同时还显示,两组患者痤疮样皮疹消退有随时间变化的趋势,提示贝伐单抗所致痤疮样皮疹有自限性变化过程;但两组患者干预7d后皮疹变化组间比较,差异有统计学意义(P

表1显示,本研究中贝伐单抗皮肤不良反应发生率100%。与单用放疗加单药顺铂化疗患者相比较,其特有不良反应为皮疹和指甲改变,其中尤以痤疮样皮疹最为多见。两组患者皮疹最早出现于用药后第2天,大多于用药后3-7d出现,多见于面颈部、头部、前胸后背等部位,4例同时还出现于四肢,其中2例还出现于腹股沟会阴等处。男女患者面颈部皮疹均为痤疮样皮疹,无性别差异。皮疹伴发瘙痒和(或)痒感,大多数同时出现颜面潮红等症状。指甲改变患者主要表现为甲沟炎、指甲沟处皮肤裂开,多累及大拇指和拇趾;及时给予2%碘酊外涂,每日3次。涂擦碘酊前给予液局部浸泡,能明显改善患者自觉不适症状。本研究中均为头颈部鳞癌及鼻咽癌患者,放疗射野皮肤均为面颈部皮肤,与贝伐单抗所致皮损好发部位相重叠,特有皮疹依然出现,但其皮肤干躁、脱屑、发痒等反应较其单纯放疗患者加重。具有清热解毒功效,予以冷湿敷对射野皮肤亦起到了良好收敛保护作用;有感染表现者加用抗生素外擦,均未见对射野皮肤有损伤作用。本研究同时还提示,放疗射线对其局部特有皮疹无明显抑制作用。

(4)液冷湿敷给药需注意的问题

液冷湿敷给药,经济安全,易于患者接受。在临床实施中,应先向患者及家属讲明此方法的原理、优势及注意事项,取得患者积极配合。在湿敷前,应先调试好药液温度,以(2±2)℃为宜,尤其是面颈部的放射野皮肤,敷处皮肤应感觉微冷舒适,或以患者皮肤能耐受为度。将3-4层纱布全部浸湿药液,轻轻拧干至不滴液为宜,直接贴敷于皮疹处,3-5min更换1次或加药液。药液纱布外可覆盖一层干毛巾,以保持药液温湿度。面部贴敷时注意避开眼睛。湿敷时间应注意避开病员放疗时间和不影响病员休息为宜。湿敷过程护士应加强巡视,注意有无皮肤过敏等意外发生,定期观察并记录皮疹变化情况。居家自护患者,应在全面掌握方法后方可实施,护士需加强访视与指导。

4 小结

分子靶向治疗已越来越广泛应用于临床恶性肿瘤的综合治疗,关注肿瘤综合治疗所带来的副反应是临床肿瘤护理的一个方向。EGFRIs药物治疗实体瘤带来较好疗效的同时,其高发生率的皮肤不良反应也给患者带来较大痛苦。本研究显示,液冷湿敷护理贝伐单抗所致特有痤疮样皮疹,疗效确切,方法简便易行,安全经济,易于病员接受。建议可将此方法作为贝伐单抗所致各类皮疹的常规处理方法。液冷湿敷联合抗菌素是否可以作为其他EGFRIs所致皮疹的常用处理方法,有待进一步研究。

参考文献

[1] 曹恩溥.消肿片内服配合祖传消核散外敷治疗乳腺囊性增生144例[J].安徽中医临床杂志2007,34(5):425-427.

[2] 张光翔,李易霞.自拟蒲地安肠汤结肠灌注治疗慢性结肠炎41例[J].安徽中医临床杂志 2007,11(2):337-354.

[3] 梁晓平.自拟益肾方治疗慢性肾功能衰竭32例临床观察[J].中医药临床杂志2004,9(2):104-105.

[4] 芮桂凤,顾和亚.61例肿瘤骨转移患者放疗期间的护理[J].中医药临床杂志 2004,18:605-612.

[5] 张涛,李伟莉,陈丽娟.中医药治疗免疫性流产研究进展[J].中医药临床杂志2006,130:218S-219S.

[6] 孙婷,芮桂凤.胸膜间皮质瘤术后化疗后放疗的护理[J].中医药临床杂志2004,24(6):341-343.

作者单位:山东省青州市人民医院 262500