找准定位 拉长短板 各扬所长

编者按　为了解决长期缠绕在百姓心中的“看病难、看病贵”问题，切实打造一个科学合理的“大病进医院，小病进社区”的就医格局，各地医疗卫生机构进行了多种探索和尝试。前不久，上海市宝山区通过组建“社区卫生服务集团”，将医疗资源进行合理配置，调动各方积极性，力求真正实现“社区首诊、梯度就诊、双向转诊”的医疗模式，不失为医疗卫生体制改革中一项有益探索。当然，这并非惟一的改革举措，也不意味是“放之四海而皆准”的良方明策。要赘言的是，如果各地医疗卫生机构都能够脚踏实地、因地制宜、不等不靠地去积极思索和解决社区卫生服务建设中的薄弱环节，把短板拉长，把瓶颈打通，我们心中最没有底的医疗卫生体制改革，将会成为最有把握的一件事了。

7月8日上午，以“大医院帮助小医院，大医生进入居民区”为特色的“宝山区社区卫生服务优医组团”启动暨《就医指南》签发仪式，在上海市宝山区罗泾镇社区卫生服务中心举行。仪式上，上海市宝山区卫生局分别与上海市第一人民医院、上海中医药大学附属曙光医院、上海市第三人民医院、复旦大学附属华山医院这4家三级医院签订了组建“宝山4大社区卫生服务集团”合作意向书。这意味着，此后宝山区居民将依循《就医指南》小册子的指导，享受到社区卫生服务集团“优医组团”模式带来的优越服务。

推广源于先行试点

记者从宝山区卫生局社区事务管理中心了解到，合作意向书中所指的“社区卫生服务集团”是指由上述4家三级医院牵头，每个集团由1家三级医院联合2家二级医院，对口支援5～6家社区卫生服务中心，形成金字塔型的医疗服务网络。目前，4个集团各自独立运作。但社区卫生服务集团的工作是围绕社区卫生服务建设展开的，其中最主要的内容就是实现医务人员和医疗资源的下沉，这包括三级、二级医院的专家长期到社区卫生服务中心坐诊，也包括加强对基层医生的培训。合作意向书中明确规定，集团成立后，二、三级医院的主治医生每半年就有一次轮流到宝山区各社区卫生服务团队任队长或首席医师，而宝山区200多名社区全科医生也将在3年内或通过进入三级医院大科半年轮转、或采取“社区带徒”的方式，全面接受业务提升培训。

据介绍，新组建的集团是按照“社区首诊、梯度就诊、双向转诊”的就医模式运转的。其中，三级医院的职责是治疗疑难杂症，并发挥资源优势，加强对下级医疗机构的技术指导，提升社区对常见病、多发病的诊疗水平；二级医院则主要承担常见病、多发病的诊疗，同时对社区卫生服务中心进行业务指导、转诊、质量控制管理等；社区卫生服务机构则要按照“每1万人拥有一个社区卫生服务站”的标准完善布局，组织全科团队开展“六位一体”的医疗服务，对已过急性治疗期、病情稳定的病人进行康复理疗，为辖区内老人提供临终关怀服务。

宝山区卫生局局长李士华表示，这种就医模式将引导社区居民到社区卫生服务中心和二级医院就近医治常见病、多发病，如果是急重症，就通过定向转诊到三级医院治疗。居民翻开此次签发的《就医指南》小册子，便可以找到宝山区内的医院、社区卫生服务中心的基本概况。包括门诊、急诊、专家门诊的时间安排、医院地址、医院交通、咨询电话、电子邮箱以及医疗特色专科、知名医学专家等详细资料。

对于此次宝山区卫生局成立“社区卫生服务集团”的举措，李士华局长表示，目前，我国的社区卫生服务体系发展还处于初级阶段，急待探索与完善，为了早日实现“小病在社区大病进医院”的就诊模式，每行进一步都显得尤为重要。宝山区“优医组团”的做法早在2005年就开始了尝试。最早由罗泾镇社区卫生服务中心作为试点，与上海市第三人民医院首先签订了大医院对口支援社区医院的工作。2005年8月，上海市第三人民医院就向罗泾社区中心派出高年资的主治医师担当首席医师，并派出6名专家定期到社区中心开展“全科特约门诊”，与社区医生一起筛选出需要双向转诊的居民，通过“绿色通道”将病人转诊到上海市第三人民医院。截至目前，已经有1350人次通过双向转诊得到及时、有效的医疗服务。

“宝山区属于城乡人口密集结合地区，离市区较远，而上海市的医疗机构多集中在市区，这给居民就医带来很多不便。近年来，市委市政府对宝山区医疗卫生发展给予高度重视，特别是在硬件的投入上‘舍得花钱’。在罗泾社区试点开始后，卫生局社区事务管理中心进行了2年多的社区发展跟踪调研。调研结果显示，就上海地区而言，社区卫生服务机构的硬件设施基本达到标准要求，但诊疗水平不容乐观，老百姓到社区医院就诊的主动性很差。因此，宝山区卫生局在总结罗泾社区实践的基础上，决定在全区推广社区与大医院联动的做法”。李士华局长再次表示。

实行需要互惠监督

实际上，社区与大医院联动的做法，国家早有政策倾斜。2006年6月30日，卫生部和国家中医药管理局联合下发《关于公立医院支援社区卫生服务工作的意见》。其工作目标指出，“建立和完善具有可持续性的医院支持社区卫生服务的长效工作机制，逐步提高社区卫生服务的医疗服务能力和管理能力。”但文中没有对“支持”作具体说明，该文件下发两年来，各地工作开展不太顺利。

上海交通大学公共卫生管理学院教授鲍勇分析说，大医院对社区医院“支持”工作开展不顺利的关键在于大医院的主动性太差。目前，在北京市、上海市等大中城市中，大医院没有实行收支两条线，还处于自负盈亏状态，而社区医疗机构的开支完全由政府买单。大医院在“支持”社区医院的工作中，政府也没有给予大医院和下社区工作的医务人员相应的奖惩，在市场经济格局下大医院对于支援社区医疗机构建设几乎是做“义工”，当然就会缺乏主动性。

据宝山区卫生局社区事务管理中心工作人员介绍，“社区卫生服务集团”成立以后，对于下派医务人员、对社区医生进行培训的大医院将会得到一定的财政补助，这既包括对医院的补助，同时也包括对下派医务人员个人的补助。对于下社区工作的医生，集团明确将医生的人事关系留在原单位，职务、职称晋升不变，薪酬待遇不少于派出单位同类人员水平，在通过社区卫生服务中心考核后，还有一定的补贴。

针对考核机制问题，李士华局长表示，宝山区卫生局、各级医院会选派代表组成一个工作小组，专门负责集团内部的考核事宜。目前已制订宝山区社区卫生服务集团成员之间的12条《职责约定》，以此来监督各级医疗机构承担起集团内划分的工作职责，更好地为全区120万居民服务。

当沪市媒体纷纷报道宝山区卫生局“优医组团”的尝试后，网上众多社区卫生服务体系建设研究者表示，通过“补贴”激励大医院专家下社区，在“社区卫生服务集团”组建伊始是一个可行的做法，但并非长久之计，作为一项制度化的设计。应该更深入的思考合作双方互助合作问题。大医院无论在科研上还是诊疗水平上都是无可厚非的佼佼者，但社区医院也不能只看到自己的短处，而忽略了自身可以发挥的长处和优势，合作双方应摆正自己的位置。更有人建言说，通过为基层社区居民就近服务，大医院和社区卫生服务机构还可以开展科研项目合作，社区所掌握的丰富的流行病学调查资源就是众多科研项目不可或缺的宝贵财富。

事实上，罗泾社区已与对口的上海市第三人民医院开展了科研项目合作。罗泾社区主任黄锦江说，近两年内，该社区的医生纷纷主动申请区、市级的科研项目，并积极联系人医院力量寻求帮助。有不少刚分配到社区的大学生对科研课题的热情非常高，他们都希望能在社区一展身手。可以预见，“优医组团”项目的启动，将会给他们带来更高的工作热情和扎下去踏实工作的信心。