尿频、尿急、尿痛3个月,右侧腰痛1个月,血尿2周

病历摘要

患者，女，30岁。大约在3个月前，无何诱因出现尿频、尿急、尿痛，自认为是尿道炎，服用新诺明治疗未见好转。后到附近卫生院就医，经尿常规检查，诊断为“膀胱炎”，按泌尿系感染用药治疗2周，症状有所缓解，但复查尿常规，仍有红细胞和白细胞。尿频、尿急症状也时轻时重，迁延未愈。因不影响正常劳动生活，患者未介意，也未继续求治。

1个月前，患者突然出现右侧腰痛，为持续性胀痛，可以忍受。其后，疼痛不断加重，2周前发现血尿，为肉眼血尿，终末加重。上述症状引起患者警觉，故来医院就医。

既往史：平素身体健康状况一般，体质较弱，曾患肺结核，经系统治疗痊愈。当前正处于新婚蜜月期，月经正常；丈夫健康。

体格检查：体温37.O℃，心率80次/min，呼吸18次/min，血压110/82mmHg。神志清楚，体态消瘦，发育良好，查体合作。全身浅表淋巴结无肿大，皮肤及眼结膜略苍白，无黄染。胸廓对称，心肺检查均无异常。腹部平坦，小腹有轻度压痛，肝、脾未触及。右侧脊肋角有叩击痛。脊柱、四肢未见异常。

化验检查：白细胞8×109/L，红细胞43×109/L，血红蛋白10g/L；尿沉渣镜检，每高倍视野有白细胞4～6个，红细胞8～10个。

入院诊断：肾盂肾炎、尿路感染。

第一次查房

住院医生患者病情如上，是否能确诊为肾盂肾炎、尿路感染?下一步如何治疗?

主治医师　本患者有两大症状：一是尿路刺激征象，二是血尿。总体来说，引发尿路刺激症状的常见原因可以分为两大类：①感染性炎症刺激：肾盂。肾炎、下尿路感染(膀胱炎、尿道炎和男性的前列腺炎等)、泌尿系结核，甚至阴道感染性疾病也会引发；②非感染性炎症刺激：慢性间质性膀胱炎、膀胱肿瘤、结石、异物甚至非感染性阴道炎、妊娠刺激等。对于患者的尿路刺激征象，应该考虑为第一类，即感染性炎症刺激。那么，应该是第一类中的哪种疾病?入院诊断为肾盂肾炎、尿路感染，我认为勉强。患者新婚不久，诊断为尿路感染是符合一般规律的。因治疗不及时，转化为肾盂肾炎，严重者也可能出现血尿。但是，分析病情有两点难以用肾盂‘肾炎来解释：①在患者的发病过程中，始终没有寒战、高热等肾盂肾炎出现的全身中毒征象；②发病2个月后才出现血尿，而且伴有一侧腰痛(右侧)。

为此，我们应该对本患者的诊断做进一步的考虑，可否是“泌尿系结核”?有如下几个支持点：①体质较弱，曾患肺结核；②尿频、尿急症状迁延近3个月，时轻时重，始终未愈；③发病2个月后才出现血尿，肉眼血尿，终末加重。④尿沉渣镜检有白细胞和红细胞。为进一步明确诊断，应进行全面查尿和行肾盂造影。

主任医师 同意主治医师的意见，建议补充如下3项检查：①胸部x线检查；②排泄性尿路造影，可以了解肾功能、病变程度与范围，是泌尿系结核诊断和治疗方法必不可少的选择。③尿液酸碱度测定，蛋白测定，查找抗酸杆菌(留24小时尿，行抗酸染色，连续检查3次，结果方有诊断意义)。第二次查房

住院医生 患者的补充检查结果为：①胸部X线检查结果显示：左上肺有陈旧性结核钙化影。②排泄性尿路造影显示：右肾盏失去杯形，模糊变形。③尿化验结果：尿呈酸性，尿蛋白(+)，尿沉淀涂片抗酸染色，找到抗酸杆菌。

主治医师　从住院医生汇报的补助检查结果来看，完全支持泌尿系结核的诊断。提出治疗方案如下：①异烟肼300mg/d，利福平600mg/d，维生素C100mg/d，顿服；链霉素1000mg/d，分2次肌注。②择期手术。

主任医师 本患者的诊断已经明确。同意主治医师提出的治疗方案。尿路感染导致的血尿多为镜下血尿，偶为肉眼血尿。而泌尿系结核的血尿68％为肉眼血尿。应该明确，泌尿系结核患者一旦出现血尿，说明结核病变已经累及膀胱，造成结核性膀胱炎及溃疡。所以，血尿的特点是在排尿终了、膀胱收缩时出现，临床称之为“终末血尿”。如果出现全程肉眼血尿，提示肾结核的病变已经侵及血管；出血严重时，血块通过输尿管偶可引起“肾绞痛”。

后记　本患者按以上治疗方案药物治疗2周后，在腰麻下行。肾切除手术。术后恢复良好，痊愈出院，随访得知，出院后2个月恢复正常工作。