局麻下无张力疝修补术在腹股沟疝治疗中的应用分析

【摘 要】目的：探讨分析局部麻醉下行腹股沟疝无张力修补术临床效果。方法：我院于2009年3月至2013年3月在局部麻醉下施行无张力腹股沟疝修补术58例患者，我们对这些患者资料进行了回顾总结及综合分析，术后随访6个月～4年。结果：本组患者手术过程顺利，麻醉效果好，术后疼痛轻，并发症少。平均手术时间约（50±10）min，术后下床活动时间6～8h，随访无复发病例。结论：局麻下行腹股沟疝无张力疝修补术疗效满意、术后恢复快、复发及并发症发生率低，值得进一步探讨及推广。

【关键词】腹股沟疝；局部麻醉；无张力疝修补术；疗效

【中图分类号】R605 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0641-02

腹股沟疝是腹腔内肠管、大网膜或盆腔内脏器等连同腹膜一起经腹股沟区薄弱缺损处脱出，在体表有皮肤全层覆盖的异常隆起的腹外疝，俗称“疝气”。其出现自愈的情况很少，特别是有可能出现较窄而坏死，对患者造成生命威胁。是普外科常见病和多发病，腹股沟疝发病率日益升高。传统的腹股沟疝修补术术后复发率稿，可达10-15%。美国医师Lichtenstein[1] 提出了“无张力疝修补手术”的概念，其优势在于降低了术后复发率和并发症的发生。无张力疝修补术就因其多种优点逐渐取代了传统的疝修补术[2]。由于采用局部麻醉对身体生理干预相对小，方便，安全性好，局部麻醉在腹股沟疝治疗中日益广泛应用。本文将对我院58例局部麻醉下行无张力疝修补术治疗腹股沟疝取得满意的效果，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择自2009年3月至2013年3月间我院收治58例行无张力疝修补术腹股沟疝患者，其中男性55例，女性3例，年龄52～72岁，平均年龄（63±5）岁；其中双侧斜疝2例，单侧斜疝45例，双侧直疝3例，单侧直疝8例。病程为6月到15年不等。术前存在高血压、冠心病、慢性肺部疾病、前列腺增生、糖尿病、脑血管意外后遗症及的便秘等内科疾患13例。

1.2 修补材料：使用网状疝补片。材料为聚丙烯单层网片，为巴德疝补片。该补片具有较高的孔隙率，利于引流，顺应性好；结构不易脱散，可以裁剪；具有较大的张力强度和耐缝合强度；组织相容性良好，无排异性，能在很短时间内与机体组织对接，并可促进成纤维细胞进入网片内，从而使腹壁局部强度得到加强。

1.3 麻醉方法：

采用局部麻醉的方法。使用0.5-1%利多卡因（也可与布比卡因合用），在麻药中加入适量肾上腺素，收缩局部血管，延缓吸收，延长药效，减轻局麻药的毒性作用。局部麻醉时间可维持1h-2h。手术开始前20-30min肌肉注射哌替啶50mg或地西泮注射液10mg，可降低术中疼痛的敏感性。预计切口，在腹股沟韧带中点上方约一横指处皮肤进针打一皮丘，沿切口向下内外环方向作皮内、皮下注射1%利多卡因10ml，外环下精索内侧耻骨结节周围注射1%利多卡因3-5ml（生殖股神经的生殖支末梢）。手术开始后，切开皮肤、皮下腹外斜肌腱膜，找到髂腹下神经和髂腹股沟神经，于其周围分别注入1%利多卡因1-2ml，于精索内环出口内侧腹横筋膜与腹膜区域（生殖股神经走行区）注射麻药5-10ml。

1.4 手术方法：

取腹股沟韧带中点上方2cm与耻骨结节连线斜行切口，长约5～6cm。逐层切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜，用纱垫带制作成“花生米”在腹外斜肌腱膜下方做钝性分离，注意动作轻柔，避免撕脱腹外斜肌键膜，并注意保护其下髂腹下神经和髂腹股沟神经。沿精索方向切开提睾肌，找到疝囊，若疝囊较小时可剥离疝囊至腹膜前脂肪，在内环口处非吸收线高位缝扎疝囊，切除疝囊。若疝囊较大时则横断疝囊，近端剥离缝合结扎，充分纳入腹腔，远端于前方无血管区纵行切开，彻底止血后旷置。直疝通常不需要打开疝囊，直接在疝环周围游离打开腹横筋膜。再充分游离精索，根据腹股沟管后壁缺损大小适当修剪补片，在精索后方置入网状补片剪开一缺口使精索进入其中，其外上侧应超过内环上方2～3cm，内下侧应覆盖耻骨结节1～2cm，修剪补片为圆角，缝合在耻骨腱膜组织上，并连续缝合补片外侧与腹股沟韧带至内环侧方，补片内侧与腹内斜肌或腹横肌腱膜间断缝合，注意避免缝扎神经。补片外上侧剪孔容留精索通过后两端呈鱼尾状交叉缝合重建内环口。此时应使整个补片较松弛的铺在腹股沟管后壁（缝合补片用2-0不吸收单线）。复位精索，在精索前方非吸收线缝合腹外斜肌腱膜，可吸收线缝合皮下及皮肤。

1.5 术后处理：局部麻醉手术患者术后常规压沙袋（或精制盐袋）6-8小时。24-48小时后可做轻微活动，流质或易消化饮食2-3天。

2 结果

手术过程顺利，手术时间40～80min，平均时长约（50±10）min；本组58例患者均采用局部麻醉；术后切口疼痛2～3天，其程度明显低于张力疝修补术，部分患者口服镇痛药；术后阴囊水肿2例，经托高阴囊及局部理疗后5～7天水肿消退；全组病例5～7天伤口愈合出院，无一例伤口感染，术后尿潴留2例，留置尿管，2天后拔除；无缺血性炎和血管栓塞病例发生。随访6月～4年，无复发病例。

3 讨论

传统的腹股沟疝修补术多采用硬膜外麻醉或腰麻，以硬膜外麻醉为常用。但硬膜外麻醉受到很多条件限制。传统的硬膜外麻醉下疝修补术复发率为10%～15%[3]以上。硬膜外麻醉术后尿潴留的发生率可以高达36.67%[4]

局部麻醉是用局麻药暂时阻断周围神经或末梢神经的冲动传导，使机体某一部分失去对疼痛刺激的感觉。包括表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞及神经阻滞。局部麻醉有以下特点：（1）生理干扰小，术后恢复快；（2）操作简单，容易掌握；（3）保留意识清醒；（4）镇痛效果完善；（5）也能干扰重要脏器功能。局麻药的不良反应包括：（1）过敏反应；（2）毒性反应。相比硬膜外麻醉，局部麻醉有以下优点：（1）简便易行，安全有效，并发症少，对不适合硬膜外麻醉或全麻的病人，特别是老年病人和并存有心、肺疾患的病人，提高了手术耐受性，拓宽了手术适应证；（2）无硬膜外麻醉二次创伤，术后痛苦小；（3）术后恢复快，因无麻醉恢复期，术后即可下床活动和正常饮食；（4）明显减少了围手术期并发症，特别是尿潴留的发生；（6）缩短了住院时间，降低了住院费用；（7）操作简便，无须专业麻醉人员，明显减低了病人费用。

通过本组病例，在局麻下无张力疝修补术中，注意事项：（1）熟悉腹股沟区解剖结构，准确选择麻醉点，掌握好麻醉范围及深度。（2）分离疝囊时要注意保护髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经和精索血管，避免术后腹股沟区的麻木、疼痛和缺血性炎及萎缩等并发症发生。（3）分离组织时，动作要轻柔细致，避免损伤血管和神经。（4）分离疝囊时，尽量避免撕破疝囊，大疝囊横断，近端缝合关闭，远端经切开无血管区到疝囊底，不做广泛分离，以避免手术后的鞘膜积液及减少手术后阴囊出血和浆液肿的发生[5]。（5）游离牵拉精索时，注意用力适当，动作轻柔，注意预防损伤精索血管及输精管。（6）适当剪去术野多余脂肪组织，有利于分离和补片展平。（7）平片的精索开口可剪一圆孔，两尾交叉缝合不要过紧，用血管钳或适当牵拉精索试其松紧，避免孔过小引起精索和的血运障碍。（8）固定补片选择不吸收缝合线，平片放至耻骨结节前下应超过耻骨结节约2cm，固定在腱膜组织上，而不要缝合过深，若缝在骨膜上可能会引起术后牵涉痛。（9）聚丙烯补片虽组织相容性较好，仍属人体异物，有潜在的排异和感染的危险，术区必须认真消毒，术中严格无菌操作，严密止血。（10）对于高位患者，如手术时间长、合并糖尿病等因素，要在术中和术后连续使用3天抗生素以预防感染。对于嵌顿时间长，绞窄性疝及局部组织有明显炎症水肿者，有发生感染可能，则谨慎选用该术式。

综上所述，局部麻醉下无张力疝修补术，复合生理解剖特点，具有创伤小、操作简单、术后恢复快、并发症少、复发率低等优点，为局麻下门诊开展无张力疝修补提供了可能，特别是对老年患者生理干扰小，麻醉风险低，拓宽了手术适应证，提高了手术安全性，故该术式适合在基层医院推广应用。

参考文献：

[1] Lichtenstein IL，Shulman AG，Amid PK ，et al. The tension-free hernioplasty.Am J Surg，1989，157：188.

[2] 程照.无张力疝修补术在老年人腹股沟疝的临床效果观察（J）中国社区医师，2012，14（1）：91-91.

[3] Rutkow IM， Robbins AW. Tensin-free inguinal herniorrhaphy；Apreliminary reorp on the'mesh plug'technique. Surgery，1993，114：3-8.

[4] Hair A，Duffy K，McLean J，etal.Groin hernia repair in Scotland [J].Br J Surg，2000：；87（12）：1722

[5] 李福年，周荣祥，李杨. 腹壁与疝外科学. 北京：人民卫生出版社， 2004：213-240.