骨质疏松对老年女性单侧膝关节表面置换术后失血的影响

摘要：目的 研究分析骨质疏松对老年女性行单侧全膝关节表面置换术（total knee arthroplasty，TKA）术后失血量的影响。方法 筛选出行单侧TKA治疗的女性患者84例，平均年龄66.81岁，根据术前骨密度（BMD）T值的不同分为三组：A组（n=38）：T值≤-2.5 SD；B组（n=30）：-2.5 SD

关键词：骨质疏松；隐性失血量；失血量；骨性关节炎；膝关节表面置换术

TKA是公认的治疗晚期膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis， KOA）的有效方法，能显著缓解疼痛、纠正畸形、恢复下肢力线，改善患者生活质量[1]。但因手术创面大，术后失血量较多，可引起术后贫血，切口愈合不良，术后恢复迟缓，增加住院时间及花费等问题。在TKA的围手术期，近年多数文献在血液管理上主要集中在氨甲环酸的应用、止血带、引流管、自体血回输及术后不同抗凝药物使用等方面[2-4]，而对基础疾病与术后失血量关系的关注较少，比如骨质疏松。引起骨质疏松的危险因素很多，比如女性和高龄等，这些同样也是引起晚期原发性KOA的高危因素[5]，这使得许多晚期KOA的女性患者也往往伴有骨质疏松，而对其行TKA是否会增加围手术期出血量，目前尚没有检索到此类相关资料。因KOA行TKA的患者中，女性患者数量明显高于男性[6]，又因男女之间在TKA术后失血上存在显著差异[7]，为更好的反映出骨质疏松与TKA术后失血的关系，本文回顾性分析因晚期原发性KOA初次行单侧TKA的老年女性患者的相关临床数据，以期为临床骨关节医生工作提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年12月～2015年3月入住我院骨关节中心行TKA的老年女性患者125例，纳入标准：①主诊断为原发性膝关节骨性关节炎，行初次单侧膝关节表面置换术者；②术前患者血红蛋白≥100 g/L。符合要求者共84例，年龄在50～85岁，平均年龄66.81岁。

根据腰椎或髋部BMD不同，分为三组：骨质疏松症组（A组，n=38）：T值≤-2.5SD；骨量减少组（B组，n=30）：-2.5 SD

1.2方法 手术均由固定的主刀医师完成，采用膝前正中纵行切口，髌骨内侧显露术区；依次胫骨、股骨截骨，安放测试假体，脉冲冲洗器冲洗创面，关节囊注射罗哌卡因和甲基强的松龙稀释液，清除髌骨周边骨赘，不做髌骨置换；术中应用骨水泥安装固定假体，安装完毕后再次冲洗术区，松止血带，电凝止血，检查无异常明显出血后，创面内均匀喷洒止血粉1支，假体旁置负压引流管1根（夹闭状态）；依次分层缝合切口，纱布覆盖创面，术侧下肢全长给以棉垫包裹、弹力绷带由远到近加压包扎，切口处持续冰敷。

1.3术后处理 术后嘱患者主动背曲患侧踝关节，术后6 h开放负压引流管，术后第1 d拔除；术后第1 d开始行患膝被动功能锻炼，股四头肌等长收缩及等张收缩锻炼，双下肢气压治疗，皮下注射克赛，指导患者下床进行功能锻炼，以防止下肢深静脉血栓形成。

1.4检测指标 ①术前行双能X线骨密度仪（DEXA）检测腰椎和髋部BMD，并记录T值；②红细胞比容（Hct）：记录术前及术后24、72 h的Hct值；③记录患者年龄、身高、体重，并根据公式计算体重指数（BMI）；④术中失血量；⑤术后引流量。

1.5隐性失血计算 根据Nadler等[8]的方法算出患者血容量：患者血容量=k1×身高（m）3+k2×体重（kg）+k3，（男性患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性患者k1=0.3561，k2=0. 03308，k3=0.1833）。通过Gross[9]得出的公式算出围手术期红细胞丢失量，再除以术前Hct即可得出总失血量：总失血量=[血容量×（Hct术前-Hct术后）]/Hct术前。由于术后切口渗血极少，可忽略不计，显性失血量可认为是术中出血量和术后引流量的总和；总失血量减去显性失血量再加上输血量，算出隐形失血量。

1.6统计学处理 使用统计软件SPSS 17.0对各组数据进行分析，组内比较采用方差分析，组间比较采用q检验，骨密度T值与总失血量之间行一元线性回归检验，定义P

2 结果

2.1患者一般资料及记录资料比较，见表1，三组患者切口均一期愈合，无输血，无DVT发生。

2.2总失血量，隐失血量及总失血量占血容量的百分比在骨量正常组、骨量减少组和骨质疏松组上依次增加，见表2。

2.3在总失血量、隐性失血量和总失血量与血容量比值方面，组间q检验结果如下，见表3。

通过Pearson分析发现，骨密度与总失血量呈负相关（r=-0.30，P=0.003）。进行线性回归分析，见表4，图1，并建立线性回归方程如下：总失血量（mL）=742.047-57.41×骨密度T值。

3 讨论

关于影响TKA术后失血因素的研究较多，但尚未见关于骨质疏松与TKA术后失血关系的研究。对于老年女性患者TKA术后失血量与骨质疏松之间关系的掌握，能使我们针对性的采取相应措施，降低术后失血量。

已有研究表明，患者年龄、手术时间、BMI均可显著影响患者术后失血量[10-12]，而在本文一般资料分析中可见，三组患者在年龄、手术时间、BMI间不存在统计学差异，排除了以上因素对患者术后失血的干扰，更真实的反应出骨质疏松与TKA术后失血量的关系。

本研究结果表明：骨质疏松可增加老年女性单侧TKA术后的总失血量，尤其是在隐性失血方面。关于骨质疏松引起老年女性TKA术后失血量增加的原因可能有以下几点：首先，骨质疏松患者在同类术中骨折的发生率是正常机体的5～8倍[13-14]，而在膝关节表面置换术中，由于假体安装时操作手法粗暴，更易造成术中骨折的发生[15]，破坏干骺动脉和滋养动脉终末分支的完整性，增加失血量。其次，在晚期膝关节OA合并骨质疏松的患者中，患膝多存在不同程度的骨质缺损、内翻或外翻畸形[15]，导致术中除截骨外，还需额外松解周围软组织，以恢复患肢力线及软组织平衡，这些操作无疑增大了手术创面，破坏了周边血管的完整性，引起术中及术后失血量的增加。再者，TKA术中需要进行大量截骨、开放股骨远端及胫骨近端的髓腔，造成骨骺端供血血管的破损出血，而由于患者骨密度的降低，骨质疏松、多孔，截骨面的有效渗血面积明显高于相同截骨面的非骨质疏松者；术后出血除积留于关节腔、进入组织间隙外[16]，部分血液还会潴留在疏松、多孔的松质骨内，这也许是导致骨质疏松者TKA术后隐性失血量增多的原因之一。

由于骨质疏松患者体重及BMI偏小[17]，故通过 Nadler 等[8]公式计算出的患者血容量也偏低。在总失血量增加，而血容量偏低的情况下，使得TKA术后总失血量占血容量的百分比增大，这与本研究统计结果正好符合，由此可知老年女性骨质疏松患者术后发生失血性贫血的风险更大。

本研究结果表明，老年女性患者BMD与总失血量呈负相关，随患者BMD的降低，一定程度上增加了总失血量。结合文章中q检验的结果，在骨密度T值

对于骨质疏松显著增加老年女性患者TKA术后隐性失血量方面，应给以相应的治疗方案减少隐形失血量，不仅能减轻患者术后患肢肿胀、疼痛和皮下瘀斑等症状[18-20]，还有利于早期进行膝关节功能康复训练，帮助患者平安度过围手术期[21-23]。笔者认为，对于中晚期的KOA患者，尤其是体重、BMI较小者，需尽早行骨质疏松筛查，明确诊断者给予正规抗骨质疏松治疗，以期改善患者骨密度，人为的干预降低后期行TKA的术后失血量，提高术后患肢功能康复的效果[23]。骨质疏松患者TKA术后，要通过专业康复训练使患者早期下地活动，降低废用性骨质疏松的发生率，避免术后假体早期松动的发生，同时也降低了骨质疏松症所引起的相关并发 症[15，24，25]。

综上所述，骨质疏松能增加老年女性TKA术后失血量，尤其是隐性失血量，关节外科医师应额外关注骨质疏松患者，防治TKA术后贫血的发生。

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