42例急性胰腺炎的超声诊断体会

【摘要】 目的：探讨超声诊断对急性胰腺炎的诊断价值。方法：收集临床确诊的42例急性胰腺炎患者的超声图像并加以分析总结。结果：临床诊断的42例急性胰腺炎患者中，有28例超声显示为急性水肿型胰腺炎，10例超声显示为急性坏死型胰腺炎，4例超声下胰腺显示不清，超声诊断与临床诊断符合率为90.5%。结论：超声检查是诊断急性胰腺炎的一种重要手段，对急性胰腺炎的早期诊断、及时治疗及预后评估具有重要的指导意义。

【关键词】 急性胰腺炎； 声像图； 诊断

急性胰腺炎是一种由于胰管阻塞，胰管内压突然增高，以及胰腺血液供应不足等原因引起的胰腺急性炎症。是临床常见的急腹症之一，它的发病率仅次于急性阑尾炎，急性肠梗阻，急性胆囊炎和胃，十二直肠穿孔[1]。急性胰腺炎分为水肿型（轻型）和出血坏死型（重型）。重型患者病情险恶，常出现休克，黄疸，高热等症状，甚至危及生命。早期明确诊断和及时有效的治疗是降低病死率的关键[2]。血尿淀粉酶检测是诊断急性胰腺炎最常用的方法，但由于血淀粉酶多在发病后8～48 h才开始升高，尿淀粉酶多在24 h后升高，故检测的时间窗较为局限[3]，而超声诊断不受时间影响，对急性胰腺炎的早期诊断、及时治疗及预后评估具有重要的指导意义，是诊断急性胰腺炎的重要参考手段之一[4]，本文收集本院近三年来有完整超声诊断资料和相关辅助检查结果的42例临床确诊急性胰腺炎患者的声像图，并加以分析总结，以提高今后对该病的超声诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 42例患者均为本院住院患者，男22例，女20例，年龄最小者21岁，最大者80岁，平均（51.09±17.24）岁。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 从本院选取的42例患者，均为本院确诊的胰腺炎住院患者；参照中华消化病学分会胰腺病学组2003年于上海召开的全国胰腺疾病学术大会上确定的《中国急性胰腺炎诊断指南草案》[5]，本组资料所有患者均按照该草案急性胰腺炎诊断标准确诊为急性胰腺炎。诊断依据：结合患者的主要临床表现（呕吐、恶心，持续性上腹部疼痛，休克，低血压，腹膜炎体征以及发热等），同时进行实验室检验，血淀粉酶和尿淀粉酶出现了较为明显地上升，白细胞也明显增多，且影像学显示胰腺出现或未出现形态变化，排除其他导致该情况的可能。存在或不存在其他严重脏器疾病。少部分患者血淀粉酶活性有轻度上升或呈现为正常，此时采取影像学检查和临床体征和症状（是否有呕吐症状、腰背痛症状）确诊。

轻度急性胰腺炎（MAP）诊断标准为：患者出现的生化和临床表现有明显变化[6]，但未发生局部并发症或器官功能障碍，给予其液体补充可有效控制病情发展。ApAcHEⅡ评分结果低于8分或Ranson评分结果低于3分。

重症急性胰腺炎（SAP）诊断标准为：患者出现的生化和临床表现有明显变化[7]，且同时伴有以下任一条件：器官衰竭；有局部并发症（假性囊肿，胰腺坏死和胰腺脓肿等）；ApAcHEⅡ评分结果超过8分或Ranson评分结果超过3分。

1.2.2 排除标准 （1）患者伴有贫血，且较为严重；（2）伴有胶原血管、肿瘤等衰竭性病症；（3）有有继发性和真性红细胞增多症；（4）入院接受治疗前，接受过液体治疗；转入本院时，无法给予其早期红细胞积压（HCT）检测。

根据以上标准，收集本院42例住院患者相关资料，所有患者为经临床、治疗、手术病理诊断或实验室检查确诊急性胰腺炎，且发病后1周内在本院性行超声检查。患者入院后3 d内，若对其行多次超声检查，均以首次影像检查为准。

1.3 诊断方法 使用Logiq-S6和Logiq-3超声仪，凸阵探头频率2.5～4.0 MHz。患者空腹8 h以上，常规取仰卧位，必要时取半卧位或侧卧位，对胰腺显示不清者饮水后坐位检查。于上腹部胰腺区域行横向和纵向扫查，观察胰腺的位置、大小、形态、内部回声和胰管状态等；观察病变后的胰腺与周围组织和血管的关系；观察胰腺周围有无积液或肿大淋巴结等；另须观察胆道系统有无结石、炎症或梗阻等，观察小网膜囊、肾前间隙、腹腔和胸腔有无积液等。

2 结果

42例患者中胰腺体积弥漫性肿大28例、局限性肿大10例，胰腺显示不清4例；胰腺形态规则、边缘整齐28例，形态不规则、边缘模糊不清10例；内部呈均匀性低回声24例，内部回声不均或呈混合回声14例；合并胆道系统结石20例、胆总管扩张14例、胰管扩张4例；发生胰周积液8例、腹腔积液14例、胸腔积液4例、肠麻痹4例、休克2例、胰周淋巴结肿大2例。超声诊断急性胰腺炎与临床诊断符合率为90.5%。

3 讨论

胰腺是人体内仅次于肝脏的大腺体，位于上腹中部腹膜后，是超声检查最困难的腹腔脏器之一，熟悉胰腺与其周围组织的毗邻关系是检查胆管胰腺的前提，其中脾静脉是判断胰腺最重要的声像图标志。在检查中需注意下列几点：横向扫查时，头侧的脾动脉或足侧的左肾静脉可误为脾静脉；胰管均匀性扩张时也可误为脾静脉；胰体尾部肿大或有肿块时，可使脾静脉后移，而腹膜后肿大淋巴结或肿块可使脾静脉前移，二者均使由脾静脉来确定胰腺位置发生困难。用彩色多普勒超声可帮助识别和鉴别上述几种情况。

3.1 影像学检查方法 截至目前为止，在急性胰腺炎临床诊断中，主要诊断检查技术有CT、超声和MRI等。尽管在检查中MRI对瘘管、出血和周围脏器炎症等敏感性更高，但由于急性胰腺炎往往病情较重，为此，对检查时间有较高的要求，越短越好，除此之外，大部分患者腹部经常会有多根引流导管，引流导管含有大量金属成分，非常容易左右诊断效果，同时MRI的诊断费用非常高，经济较差的患者无法承担[8]。相比之下，超声不仅检查方便且经济实惠，获得广大患者的喜爱。但不可否认的是，超声仍然存在一定的局限性，非常容易受到肥胖和胃肠道内气体的干扰。

3.2 急性胰腺炎的超声表现 超声诊断表现根据患者的病情和发病V时间有所不同，所呈现出的声像图也有一定差异。在本组资料中，采用超声诊断，阳性率达到90.5%，胰腺形态规则、边缘整齐28例，形态不规则、边缘模糊不清10例；内部呈均匀性低回声24例，内部回声不均或呈混合回声14例；合并胆道系统结石20例、胆总管扩张14例、胰管扩张4例；发生胰周积液8例、腹腔积液14例、胸腔积液4例、肠麻痹4例、休克2例、胰周淋巴结肿大2例。根据相关文献报道了解到[9]，采用超声对急性胰腺炎进行检测，检测结果与本组资料结果一致。而未检出病例，则可能与急性胰腺炎发病的时间、形态以及肠内积气等有关。还可能是由于老年患者胰腺组织增生，使得回声偏高，声像图不典型，导致忽视。

3.3 诊断分析 在声像图上急性胰腺炎大部分表现为胰腺体积增大，目前公认的测定方法是以胰腺的厚径为准，并结合测量上下径，通常以胰头>25 mm、或胰体>20 mm、或胰尾>23 mm作为肿大的指标[10]。事实上，胰腺形态和边缘的改变比大小变化更能客观反映其病理改变：若为水肿型[5]，则其边缘整齐、形态规则，实质呈均匀性低回声；若为坏死型，则其形态不规则、边缘不整齐，与周围组织分界欠清或不清，绝大多数腺体实质呈非均匀性高低回声，常伴有不规则暗区，故形成混合性回声。主胰管的扩张在急性坏死型胰腺炎患者中比较常见，胰腺体部内径常>2 mm，随着病情的好转，患者的主胰管内径可逐渐恢复至正常范围[11]。

胰腺周围积液是超声诊断急性胰腺炎的敏感指标，轻型者积液少见或积液量较少，重型者积液多见或量较多，其中小网膜囊是局限性积液最好发生的部位[12]。此外，腹腔游离性积液和左肾前间隙积液也较为常见。这些是急性胰腺炎常见的伴随声像图特征，也是诊断重型胰腺炎的重要依据[13]，若在此基础上还并发胸腔积液、肠麻痹、休克等，则更加支持上述诊断。

胆道系统结石，尤其是胆总管结石引起梗阻性胆管炎或化脓性胆管炎，是急性胰腺炎的最常见诱因，因此在诊断胰腺炎的同时必须仔细观察胆道系统有无结石或梗阻存在，这对胰腺炎的超声诊断具有间接的指导意义。

急性胰腺炎常引起胃肠道积气，超声检查时会出现气体全反射，使胰腺显示不清，即使饮水后也不易改善，但这种情况恰好从侧面说明急性胰腺炎的存在。此时通过上腹部CT检查显示胰腺的整体大小及形态有无异常以及周围有无积液，再结合血尿淀粉酶检查，以明确诊断，从而弥补超声显像的不足[14]。

急性胰腺炎偶尔发生胰腺周围淋巴结肿大，此时需与弥漫型胰腺癌相鉴别，后者胰腺边缘不规则、常呈蟹足样或锯齿状向周围组织浸润，胰周围无局限性积液，根据血尿淀粉酶测定、临床资料和声像图动态变化可予以鉴别。急性胰腺炎的混合回声型与慢性胰腺炎急性发作的声像图相似，二者均可形成胰腺假性囊肿，单凭声像图难以判断，必须动态观察和结合临床症状以及化验检查结果才能鉴别[15]。

综上所述，急性胰腺炎在超声声像图上具有一系列特征性改变，因此超声检查的检出率较高，超声诊断对急性胰腺炎的早期临床确诊具有重要的指导意义，而且超声具有简便、无创、移动性强、不受患者病情影响等优点，方便观察患者病情的演变及转归，为临床医生的诊断、治疗提供有力的依据。

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（收稿日期：2013-07-12） （本文编辑：王宇）