肾良性占位影像学分析

1资料与方法

1.1一般资料

收集杭州市第三人民医院2009年6月至2014年12月期间，术前CT及MRI诊断为肾癌，而手术及病理证实为肾良性占位的患者共12例，其中男性5例、女性7例；年龄46～72岁，中位年龄65.21岁。临床症状表现为无痛性血尿2例、腹痛伴腹部肿块3例、腹痛腹泻伴发热1例，其余6例均无明显临床症状。所有患者均因B超发现肾脏肿块就诊。实验室检查血沉增高1例、尿红细胞（+~+++）2例，尿白细胞（++~++++）1例。12例胸部X线检查均未见明显异常。

1.2术前检查

12例患者术前均行CT及MRI检查。

1.2.1CT检查

CT检查包括平扫及增强。采用GELightSpeed16层螺旋CT扫描，扫描范围自膈肌水平至耻骨联合水平。患者常规禁食8h，检查前30min饮水800~1000ml，先行平扫，管电压为120kV，电流为250~300mAS，层厚及间距5mm，螺距1.0，增强包括皮质期和实质期，其中5例进行了延迟排泄期扫描。增强采用高压注射器静脉注射非离子型对比剂欧乃派克80~100ml，注射速率2~3ml/s，延迟30~40s行皮质期扫描；80~90s行实质期扫描；排泄期延迟3~5min，扫描时嘱患者吸气后屏气且幅度一致，以避免产生运动伪影及层面错位，观察窗宽为250~300HU，窗位为40~-50HU。

1.2.2MRI检查

12例患者在CT检查后，行MR增强进一步检查。采用GE1.5TSignaExcite超导型MRI扫描仪，采用腹部线圈和呼吸门控技术，常规横断面T1WIFSPGR序列（TR175ms/TE5ms）及T2WIFRFSE脂肪抑制序列（TR7000ms/TE120ms）扫描，层厚5mm，间距1mm，MRI增强对比剂为GD-DTPA，计量为15ml，注射速率为3ml/s，注射对比剂16~20s后开始行三期扫描。

2结果

2.1CT及MRI影像学表现

本次研究12例影像学均误诊为肾癌，其CT及MRI表现与肾癌相似，现选取部分有代表性病例的CT及MRI图像进行影像学分析。

2.1.1误诊为肾癌的左肾血管平滑肌脂肪瘤CT图像

左肾上极平扫等密度肿块，突出于肾轮廓之外，密度较均匀，未见脂肪密度。增强皮质期病灶明显均匀强化，密度高于肾实质。增强实质期，病灶强化程度有所减退，密度低于同期肾实质。

2.1.2误诊为肾癌的肾嗜酸性细胞腺瘤MRI图像

平扫T1WI显示右肾肿块，相对于正常肾实质呈低信号，边界欠清。病灶呈混杂信号，中心显示斑点状高信号区。病灶呈明显不均匀强化，与正常肾组织分界清楚。病灶强化程度减退，大部分呈低信号，中心见斑片状延迟强化。

2.2手术及病理表现

本次研究中10例病例行全麻下全肾切除术，2例行肾肿瘤剜除术。所有病例均经手术及病理证实为肾良性占位，且均为单侧肾脏单发肿块，其中左侧4例，右侧8例。肿块直径1.54～12.83cm。病理结果为血管平滑肌脂肪瘤5例、肾嗜酸性细胞腺瘤4例、复杂囊肿2例、良性神经鞘瘤1例。所有病例术后随访至今，未见肿瘤复发及转移。

3讨论

肾占位性病变以肾脏肿瘤占多数，肾脏肿瘤中又以肾脏恶性肿瘤最为常见，其中肾癌占85%～90%，临床工作中很少将肾恶性肿瘤误诊为良性肿瘤，而将肾良性肿瘤按照恶性肿瘤进行治疗的情况较多见。肾占位性病变的临床诊断主要依靠影像学检查，影像学诊断有时直接决定临床治疗方案。肾脏良恶性占位的治疗方法及患者预后截然不同，因此，术前影像学诊断尤为重要，正确诊断可避免对一些肾良性占位患者不必要的治疗。本次研究12例肾良性占位包括肾血管平滑肌脂肪瘤、肾嗜酸性细胞腺瘤、复杂囊肿及良性神经鞘瘤。现结合相关文献，分析各自误诊原因并讨论其与肾癌的鉴别诊断。本次研究5例病理诊断为肾血管平滑肌脂肪瘤，均为乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤。影像学误诊为肾癌的主要原因为病灶内未显示脂肪密度，CT平扫中CT值测量未显示有负值，MRI正反相位病灶范围未见信号减低，且CT及MRI动态增强扫描病灶强化方式较“符合”肾癌的强化特点，一般影像学检查难以确定脂肪组织的存在，容易误诊为肾癌，因此导致术前误诊。乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤与肾癌的鉴别诊断：①优化CT扫描参数，可提高病灶内脂肪检出率，有助于肾血管平滑肌脂肪瘤的明确诊断。②病灶内钙化。血管平滑肌脂肪瘤发生钙化极少见，而肾癌的钙化率约7%～18%。③密度及强化方式。肾癌增强后呈现典型的“速升速降”型强化特征；Kim等认为均匀强化是乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤的特征之一，有助于同肾癌相鉴别。本次研究4例术后病理诊断为肾嗜酸性细胞腺瘤。影像误诊为肾癌的主要原因是对肾嗜酸性细胞腺瘤的影像表现认识不足，肾癌和肾嗜酸性细胞腺瘤平扫都可出现钙化，增强后都可表现为富血供，影像表现有几分“相似”，诊断时忽略了本组病例的良性特征，如：临床上无明显泌尿系统症状体征，影像学未见肿瘤侵犯周边组织，肾动静脉及下腔静脉未见受累，肾周间隙清晰，腹膜后未见淋巴结肿大等，诊断思维局限片面导致误诊。与肾癌的鉴别诊断：肾嗜酸性细胞腺瘤发病率占所有肾肿瘤的3%~7%，发病年龄多在60岁以上，男性较女性多见，典型的肾嗜酸性细胞腺瘤CT平扫为等密度或稍高密度，增强扫描明显强化，部分病例表现延迟强化的特征。MRI上TIWI多为等信号或稍低信号，信号较均匀，T2WI上信号混杂不均，MRI增强后强化方式同CT类似。肾嗜酸性细胞腺瘤为良性肿瘤，很少侵犯周边组织，肾动静脉及下腔静脉无受累，肾周间隙清晰，腹膜后无淋巴结肿大，无远处及全身转移，这些良性肿瘤特征有助于同肾癌鉴别。本次研究2例病理镜下未见肿瘤细胞，囊液黏稠，局部小灶性出血及周围炎性反应，结合临床诊断为复杂囊肿伴感染。术前影像学误诊为肾癌主要因为忽视肾囊肿的复杂性和多样性表现，肾囊肿并非是平扫低密度增强无强化的单一表现，当囊肿内含出血或蛋白成分时平扫可表现为高信号，合并感染时增强扫描可强化。与肾癌的鉴别诊断：肾囊肿是中老年人常见的良性病变，当囊肿内合并出血、含高蛋白物质或者合并感染时称之为复杂囊肿。复杂囊肿影像学可表现为CT平扫高密度或MRI平扫T1WI高信号，密度或信号不均匀，可呈现分隔，增强后病灶边缘及分隔可强化；而囊性肾癌则表现为囊壁、间隔厚薄不均，易出现壁结节，实质部分在增强扫描时明显强化，有助于鉴别。本次研究1例病理诊断为肾良性神经鞘瘤。来源于肾的神经鞘瘤极为少见，术前影像学极易误诊，本次误诊为肾癌的原因为对少见病变诊断经验不足。鉴别诊断：发生于肾脏的神经鞘瘤极为少见，肾神经鞘瘤的影像表现相关报道较少，多为个例报道。有学者认为，神经鞘瘤容易出现坏死囊变，且实质部分的强化不如肾癌明显，可能有助于鉴别，但此表现无普遍性和特征性，术前诊断仍较困难，确诊主要依靠病理学检查。

4结语

综上所述，影像学检查在肾脏肿瘤的诊断中具有不可取代的作用，术前正确诊断对临床制定合理的治疗方案有重要意义。单纯影像学在一些肾良性占位的术前诊断上仍然存在困难，容易误诊为肾癌。对于诊断困难的病例，术前穿刺活检或术中冰冻病例切片是避免误诊及误切肾脏的关键。

作者：王志涛 赵志新 金莉莉 缪景芬 单位：杭州市第三人民医院放射科