后路显微内窥镜髓核摘除术与传统开放椎板间开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床分析

【摘要】目的：探讨后路显微内窥镜椎间盘髓核摘除术与传统开放椎板间开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症患者围手术期手术局部及全身创伤程度。方法分别记录显微内窥镜髓核摘除术（微创组）及传统开放椎板间开窗髓核摘除术（开放组）各22例患者的手术时间，术中出血量，术后住院时间等。比较两组患者术前及术后24、48小时血清白细胞介素-6（iL-6）、C反应蛋白（CRP）浓度以及肌酸激酶（CK）活性水平变化。应用目测类比评分法评估患者术后切口疼痛程度并分别于术前及术后6个月应用汉化Oswestry功能障碍指数表评估患者症状严重程度及近期临床疗效。结果 与开放组比较，微创组手术时间短（P?0.05），术中出血少（P?0.01），术后切口疼痛轻，术后住院时间短（P?0.05），但近期疗效相近。两组血清各指标术前差异无统计学意义，术后24小时血清IL-6（31.6±9.9）~（39.2±11.1）pg/ml(p0.05),CK为（167.9±51.9）~(401.6±108.9)U/L(p

【关键词】内窥镜；椎间盘切除术；C-反应蛋白；肌酸激酶

后路显微内窥镜椎间盘髓核摘除术（Microendoscopic Discectomy,MED）是近年来出现的脊柱微创术式之一，其吸取了传统后路椎板间开窗技术和内窥镜微创技术的优点，经一系列扩张管道来完成手术入路的建立，并通过直径1.6cm工作通道来完成以往通过开放手术才能完成的椎板间开窗、髓核摘除、神经根松解和骨性减压等操作，弥补了传统手术切口大、软组织及骨、关节结构破坏多等缺点，较好地保留了脊柱后方韧带复合结构的完整性，从而有效地减少术后腰椎不稳和长期腰背痛的发生。然而，切口小不等于微创，微创手术患者手术创伤程度是否低于开放手术，目前研究较少。因此，我们通过观察行两种手术方式患者术后血清白细胞介素-6、C-反应蛋白和肌酸激酶水平变化以比较其手术局部及全身创伤程度的不同。

1对象与方法

1.1对象

1.1.1纳入标准：（1）年龄18-55周岁，性别不限；（2）腰痛伴或不伴一侧下肢放射痛，正规保守治疗2月无效；（3）影像学检查与症状相符，为单节段腰椎间盘突出；（4）无其他系统性、感染性疾病及手术禁忌症；（5）术前评估应用后路显微内窥镜或开放手术均能达到手术目的。

1.1.2临床资料：选择观察由2008年12月至2010年1月我院脊柱外科收治符合纳入标准腰椎及盘突出症患者中行微创内窥镜手术（微创组）及传统开放手术（开放组）各22例患者。入院后根据患者对手术方式认同度、经济条件等确定手术方式。微创组男15例，女7例，年龄最小19岁，最大49岁，平均（37.5±7.0）岁，体重平均（64.0±9.2）Kg，病程最短2月，最长21年，平均（37.3±58.0）月，病变椎间隙3/4共1例，腰4/5共9例，腰5骶1共12例；开放组男17例，女5例，年龄最小22岁，最大53岁，平均（38.4±8.6）岁，体重平均（61.6±7.8Kg）,病程最短2月，最长20年，平均（38.91±59.38）月，病变椎间隙4/5共12例，腰5骶1共10例。

1.2方法

1.2.1手术方式

所有患者术前准备均相同，均采取持续硬膜外麻醉。微创组应用美国Sofamor Danek公司METRXⅡ系统进行内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术。麻醉成功后患者取俯卧位，于病变椎间隙平面棘突中线旁开0.5cm处，插入穿刺针至相应椎间盘之上，透视确认病变椎间隙。于穿刺区行垂直切口，长约1.6-2.0cm，切开腰背筋膜。插入导针至上位椎板的下缘与关节突内缘部位，沿导针置入逐级扩张套管和工作通道，固定工作导管，取出扩张导管。连接显示及摄、录像系统。常规行椎间盘区及椎间盘外区处理工作，探查神经根，如有神经卡压表现，应咬除部分侧隐窝骨质，确保减压充分。冲洗创口，彻底止血取出工作通道套管置1根橡皮引流条，逐层缝合手术切口，无菌敷料包扎。手术完毕。开放组行常规椎板间开窗髓核摘除术。

1.2.2标本采集、保存与检测

分别于入院后第二日晨、术后24小时、48小时以干燥无菌试管抽取标本，静置2小时后经3000转/分离心15分钟，检测血清C-反应蛋白（CRP）浓度（散射比浊法，TurboxPlus蛋白分析仪检测）及肌酸激酶（CK）活性（速率法）检验。取同时段血清置入无菌冻存管，―20°C冰冻保存。应用ELISA法集中检测血清白细胞介素-6（IL-6）浓度，试剂盒由武汉博士德生物试剂公司购得，按说明书操作。

1.2.3临床资料收集

分别于入院后及术后6月应用汉化Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index,ODI)量表〔1-2〕评估患者症状改善程度，评价近期疗效。应用目测类比评分（Visual Analog Scale, VAS）量表〔3〕于术后评估伤口疼痛程度，由患者按无痛（0分）至剧痛（10分）主观评价。

1.2.4统计学处理

所有数据均以平均值±标准差表示，组间比较采用非配对t检验，同组内不同时相点数据间应用非配对t检验，t检验判断统计学意义p

2结果

两组患者术后均无椎间隙感染、神经损伤、定位错误、脑脊液漏、切口感染等严重并发症发生，均痊愈出院。

2.1两组患者在年龄、体重、性别分布、病变椎间隙分布以及病程等方面均无显著性差异；与开放组比较，微创组患者手术时间短，术中出血少，术后住院时间短，切口疼痛轻（见表1）。术前两组ODI评分微创组（21.6±7.9分），开放组（23.8±7.9分），两组评分无显著性差异（P?0.05）。术后6月得到随访共40例患者，微创组（5.8±3.5分），开放组平均（4.8±3.2分），以ODI评分10分内为症状明显改善，症状明显改善微创组94.7%（18/19），开放组94.4%（17/18），两组间无显著性差异（P?0.05）。

2.2白细胞介素-6水平比较

两组间比较，术前无显著性差异（p＞0.05）,术后24小时血清较术前均明显升高，至术后48小时下降，微创组IL-6浓度恢复至术前水平，而开放组仍高于术前；其中微创组在术后24、48小时的血清IL-6浓度均明显低于开放组（p＜0.05，p＜0.05）。（见表2）

2.3血清C-反应蛋白水平比较

两组术前血清CRP浓度无显著性差异（p>0.05）。术后24小时血清CRP浓度较术前明显升高（p0.01），至术后48小时微创组血清CRP浓度下降但仍高于术前水平（p

2.4血清肌酸激酶活性水平变化

两组术前血清CK活性无显著性差异（p>0.05），术后24小时血清CK活性均较术前明显升高（p

表1两组患者一般临床指标的比较

表2两组患者血清IL-6、CRP、CK水平变化

3讨论

腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，是腰腿痛的常见原因，临床治疗方法多种多样，后路显微内窥镜椎间盘髓核摘除术是今年来出现的治疗腰椎间盘突出症的主要微创手术之一，其技术本质与开放组手术相同的，是开放手术的微创化及镜化。在该技术临床应用早期，由于其有着陡峭的学习曲线〔4〕，同时对医生的手术技巧要求很高，需要手-眼分离操作，手术并发症发生率较高，因此适应症选择仅限于单节段侧方型椎间盘突出症。而随着术者手术熟练程度增加以及手术器械的改进，手术适应症已越来越宽，临床上大部分中央型、旁中央型和旁侧性椎间盘突出以及合并侧隐窝狭窄的病例均可根据术者手术技巧及经验的不同遵循由浅入深、由容易到困难的分阶段手术适应症选择原则实施。

本研究中微创组患者术后近期疗效与开放手术相同，均令人满意，与多数文献报道相同〔5-6〕；而其手术时间、出血量、术后住院时间以及术后切口疼痛程度均明显低于开放手术患者，大大改善了患者围手术期生活质量。然而，微创并不等同于小切口，其本质是减少理化、心里、精神等方面总的创伤量，其强调的是整体的微创性。由于开放手术切口暴露、椎旁肌肉剥离以及椎板拉钩持续牵拉等过程中会致椎旁肌肉组织理化及缺血缺氧性损伤。可见，开放手术因其手术范围广，时间长，出血多，手术后创伤应激程度明显高于微创手术，与文献报道相符。因此，我们可初步认识到后路显微内窥镜技术不仅缩小了手术切口，同时由于采取了逐级扩张方式建立手术通道直达病变间隙，达到了有限制的充分暴露，不仅很好的完成了手术，而且与开放手术相比避免了大面积的肌肉剥离，减少了对椎旁肌肉组织的持续强力牵拉，肌肉损伤明显减轻。同时，由于在内窥镜辅助下操作，视野更加清晰，对于镜下结构辨认更加清楚，因此操作更加细致、对保护神经、止血及分离粘连组织等方面更加有优势。

微创手术的最终目标是在达到与开放手术相同或更好的手术效果的基础上使医源性损伤将至最低。与开放术式相比，显微内窥镜椎间盘髓核摘除术不仅减少了手术局部组织损伤，同时也降低了手术创伤引起的应激反应，对患者机体内环境影响更小，将更加有利于术后恢复。

参考文献

［1］FairbankJC,PynsentPB.Theoswestrydisabilityindex.Spine.2000,25:2940-2952.

［2］郭兵,邵增务,等.显微镜与显微内窥镜下微创手术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较.中国脊柱脊髓杂志,2009,5,19(5)360-364.

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［4］张希标.后路椎间盘镜治疗多阶段腰椎间盘突出症.中国骨伤,2009,22(4):295.

［5］黄承军，唐福宇，刘保新，王力平等.腰椎间盘镜髓核摘除术的中远期疗效分析.中国骨伤，2009,22（4）：251.

［6］徐少克,童瑞年,童瑞龙.经皮穿刺内窥镜下手术治疗腰椎间盘疾患的疗效分析.中国脊柱脊髓杂志,2009,5,19(5)330-334

注：“本文中所涉及到的图表、公式、注解等请以PDF格式阅读”