幽门螺杆菌阳性消化性溃疡的药物应用

病历摘要

患者，男，38岁。间断上腹痛3个月余，饥饿痛、夜间痛明显，进食后缓解。10天前在外院行胃镜检查示“十二指肠溃疡”，快速碌素酶试验检测Hp阳性。

初步诊断 Hp阳性十二指肠溃疡。

治疗方法 给予奥美拉唑肠溶胶囊（20 mg，1次/日）+阿莫西林胶囊（500mg，3次/日）+克拉霉素胶囊（250 mg，3次/日），治疗1周。既往体健，无药物过敏史。查体：上腹轻度压痛，余未见明显异常。血常规、大便常规及潜血化验未见异常。C尿素呼气试验检测Hp阳性。肝、胆、胰、脾彩色B超正常。

思考 该例Hp阳性十二指肠溃疡患者用药1周Hp未根除，是否存在用药不当？

根除Hp的治疗方案及注意事项

Hp根除四联方案 第四次全国Hp感染处理共识推荐Hp根除四联方案为标准剂量质子泵抑制剂（PPD+标准剂量铋剂+2种抗菌药物。

标准剂量PPI 埃索美拉唑20 mg、雷贝拉唑10 mg、奥美拉唑20 mg、兰索拉唑40 mg，2次/日，餐前0.5小时口服。

标准剂量铋剂 枸橼酸铋钾220mg，2次/日，餐前0.5小时服。

标准剂量抗菌药物 阿莫西林1000mg，克拉霉素500 mg，呋喃唑酮100 mg，左氧氟沙星200 mg，甲硝唑400 mg，四环素750 mg，均为2次/日，餐后即服。

注意 鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗程为10天或14天，放弃7天方案。

四联方案中的抗菌药物组成及评价①阿莫西林+克拉霉素；②阿莫西林+左氧氟沙星；③阿莫西林+呋喃唑酮；④四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。四联方案均有相对较高的根除率；任何一种方案治疗失败后，不行药敏试验即可再选择其他一种方案治疗。

方案①不良反应率低，费用取决于选择的克拉霉素；方案②费用和不良反应率取决于选择的左氧氟沙星；方案③和④疗效稳定、廉价，但潜在的不良反应率可能稍高。

应充分考虑药物的耐药特性：在根除Hp治疗的6种抗菌药物中，阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低，治疗失败后不容易产生耐药（可重复应用）；而克拉霉素、甲硝唑和氟喹诺酮类药物的耐药率高，治疗失败后易产生耐药（原则上不可重复应用）。在选择抗菌药物时应充分考虑药物的耐药特性。

青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案：①克拉霉素+左氧氟沙星；②克拉霉素+呋喃唑酮；③四环素+甲硝唑或呋喃唑酮；④克拉霉素+甲硝唑。

实施根除Hp中需注意的问题 严格掌握根除Hp的治疗指征，严格按照正规方案，强调个体化治疗。方案、疗程和药物的选择需考虑既往抗菌药物应用史（克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易产生耐药）、吸烟（降低疗效）、药物（阿莫西林等）过敏史和潜在不良反应、伴随疾病（影响药物代谢、排泄，增加不良反应）和年龄（高龄患者药物不良反应发生率增加）等。根除治疗前停服PPI不少于2周，停服抗菌药物、铋剂等不少于4周。如是补救治疗，建议间隔2-3个月。告知根除方案潜在不良反应和服药依从性的重要性。

根除Hp治疗后复查 治疗后应常规复查Hp是否已被根除，复查应在根除Hp治疗结束至少4周后进行，且在检查前停用PPI或铋剂2周，否则会出现假阴性。

根除Hp治疗结束后的抗溃疡治疗在根除Hp疗程结束后，继续给予1个疗程的抗溃疡治疗是最理想的（注：如十二指肠溃疡患者给予PPI常规剂量。1次/日，总疗程2-4周，或H2受体拮抗剂常规剂量，疗程4～6周；胃溃疡患者PPI常规剂量，1次/日，总疗程4～6周，或H2受体拮抗剂常规剂量，疗程6-8周）。

用药剂量疗程不足致抗Hp失败

讲述完Hp阳性消化性溃疡的药物治疗方法后，再来分析该例患者用药1周Hp未根除的原因。足量PPI可有效抑制胃酸分泌，提高口服抗生素的抗Hp活性。铋剂除胃黏膜保护作用外，还具有局部抗菌活性。抗Hp时，抗生素联合使用才能够达到很好的效果，且需要足量、足疗程，才能使抗生素的血药浓度在最小抑菌浓度以上维持足够的时间。本例根除Hp的治疗方案不正规，奥美拉唑、阿莫西林、克拉霉素剂量不足，疗程不足，导致初次根除Hp失败，这种做法容易导致Hp耐药，增加了补救治疗的难度。

治疗建议与随访

建议2个月后进行补救治疗，给予奥美拉唑肠溶胶囊（20 mg，2次/日，餐前0.5小时口服）+枸橼酸铋钾胶囊（220 mg，2次/日，餐前0.5小时口服）+阿莫西林胶囊（1000mg，2次/日，口服）+左氧氟沙星胶囊（200 mg，2次/日），用药10天。治疗结束4周后复查C呼气试验检测Hp阴性。后改为奥美拉唑肠溶胶囊（20 mg，1次/日，口服）治疗1个月。复查胃镜示十二指肠溃疡愈合。