批量大面积烧伤患者气管切开及气道的管理

【摘 要】目的：总结批量大面积烧伤患者气管切开及气道管理的方法及经验。方法：回顾性分析12例大面积烧伤合并吸入性损伤患者的临床资料， 讨论“气切后‘’临床并发症及护理对策。结果：除2例感染多重耐药菌， 其余伤员均成功度过休克期及感染期。结论：对于大面积烧伤合并吸入性损伤气管切开术后， 及时实施气管切开及正确的气道管理，有效降低呼吸道及其他重要脏器的并发症，为烧伤伤员的成功救治奠定良好的基础。

【关键词】烧伤；吸入性损伤；气管切开；气道管理

7日18时20分许，福建省厦门市一公交车在行驶过程中突然起火，共造成47人死亡、34人因伤住院。18名伤员被紧急送往我院治疗， 批量伤员来院后，我院立即启动应急预案，组织应急小分队以神经医学中心Icu为主， 迅速对患者进行病情分类及评估，有条不絮的进行抢救工作。对于大面积烧伤合并吸入性损伤患者根据病情，先后进行了气管切开。

1 临床资料

1.1 一般资料 事故发生后18名患者被紧急送往我院，，大面积和特大面积烧伤患者共12例， 均为火焰伤及吸入性损伤（化学性烟雾及热蒸汽灼伤） ， 烧伤面积25% ～ 80%， 其中7例行气管切开术， 男5例， 女2例， 平均年龄24岁（ 18～ 40岁） ， 患者集中在ICU 病房进行抢救。

1.2 方法

气管切开 伤员入院后0.5～ 4h内行气管切开7例， 均伴中、重度吸入性损伤；， 24 ～48h内预防性气管切开2例。手术时间根据病情由重到轻分次进行， 手术采取常规术式， 术野暴露清楚， 解剖位置明确， 止血彻底， 气管套管固定良好。

2 护理

2.1 卧位的护理 对于烧伤患者尽量给予半卧位或半坐卧位，有利于头面部的消肿，同时使膈肌下降有利于呼吸，每两小时给病人翻身、拍背一次，嘱患者深呼吸或吹泡泡等，可以促进肺部活动。对于背部有伤口的患者用纱布垫覆盖后进行拍背。

2.2 湿化气道 烧伤早期不建议进行湿化，因吸入性损伤导致呼吸道充血、水肿，由于气管管壁前约2/3由“C”型气管环支撑着，后1/3为疏松组织，与纵隔疏松组织相连，并与食道相邻，血管和淋巴组织丰富，极易积聚渗出液[1]。当气道水肿时气管后壁和咽喉部软组织向气道内沉坠，使管腔发生机械性狭窄、梗阻，可导致窒息[2]。另外早期头面部烧伤后渗出严重，吸收延迟，伤后48小时或更长时间水肿液积聚量多，建议烧伤后期给予患者湿化，（1）呼吸机电热恒温湿化：利用将水加温到一定温度后产生蒸汽的原理，使吸入的气体被加温，利用水蒸气的作用达到呼吸道湿化的目的。（2）雾化吸入：将药液或水分散成雾粒或微粒悬浮于气体中，吸入进入呼吸道和肺部沉积，保持气道湿润，1日4-6次；每次110～ 15m in /次， 药物及剂量的选择根据病情而定。（3）气道内持续湿化： 套管外口用1层无菌生理盐水纱布覆盖，及时更换，，保持湿润，通过微量泵将湿化液缓慢、持续地注入气管内（湿化液为4～ 6 m l/h， 一般不超过10 m l/h，每日不超过200ml）；湿化液，必要时配合医生做好气道灌洗或纤支镜吸痰。

2.3 湿化液的选择 通常选择0.45%NS防止气道水肿1.2%NaHCO3，使痰痂软化、变稀薄，同时还可预防真菌感染。

2.4 吸痰管的选择 应根据以下综合指征确定合适的吸痰时机：①痰液性状；②肺部听诊；③血氧饱和度监测值；④呛咳症状；⑤气道压力等[3]。吸痰时动作要轻柔，尽量一次插管到位，避免反复提插，以免再次造成粘膜的损伤，选择柔软、粗细合适的吸痰管，每次吸痰不超过15s，吸痰前后给予高流量吸氧，吸痰时发现吸痰管插入不畅或吸痰时发现有粘膜状异物（痂膜）时要及时报告医生。

2.5 吸入性损伤并发症的预防 常见的并发症：出血、窒息，选择合适的吸痰管及吸痰的方法是预防气道出血的关键，当患者气道出血时，每次吸痰后给予3-4滴的麻黄碱滴入，对于吸入性损伤的患者在气道粘膜会形成痂膜，10-14天痂膜脱落，最早5天，正此期间吸痰时要注意观察，如有吸到粘膜状异物应将它保存完整，用放入到生理盐水中泡，报告医生，防止痂膜脱落，阻塞气道，协助医生纤支镜吸痰，将痂膜吸出或剥落。

2.6 呼吸机相关肺炎的预防（VAP） 呼吸机辅助呼吸的病人，气管套管气囊处于饱和状态时，胃返流液、口、咽、喉处分泌物常积聚在气囊上方，形成 “死腔”，潴液量可达2～10m1，一旦气囊放气，感染性液体落入肺部，导致肺部感染。在选择气管套管时应选用可声门下冲洗的气管套管，定时进行冲洗，加强口腔护理，严格各项无菌操作。

3 讨论

大面积烧伤患者救治难度大，并发症多，在火势迅猛的情况下，除体表烧伤外大都伴有程度不同的吸入性损伤；相关文献指出吸入性损伤伤后出现呼吸道粘膜出血、水肿、支气管痉挛，数小时后即可出现上呼吸道梗阻和呼吸功能障碍，这是造成烧伤患者早期死亡的重要原因之一[4]，因此在大面积烧伤的救治中，早期气管切开尤为重要。在大面积烧伤合并吸入性损伤导致的应激状态下，呼吸道抵抗力严重降低，医务人员应加强气管切开后气道管理，严格无菌操作。对于预防和降低烧伤后的早期呼吸道并发症具有重要意义，同时也为烧伤的后期治疗提供了有利保障。

参考文献：

[1] 徐荫祥・气管食管学・第1版・上海：上海科学技术出版社，1984・6～7

[2] 吴伯瑜，黄逢元・大面积烧伤病人首次翻身窒息的防治・急诊医学， 1999， 8 （5）： 360・

[3] 辜德英，余 蓉.气管切开吸痰的护理[J].华西医学，2006， 21（1）： 145.

[4] 黎鳌.烧伤治疗学[M].第2版.北京：人民卫生出版社， 1995：32-33.