温病透法撷要

摘要：透法于温病治疗中应用广泛，无论邪气在卫分、气分、营分、血分何阶段，均可辨证使用。本法通过运用轻清灵动、辛香宣透之品，以达到畅气机、调气血，予邪出路，祛邪外出的治疗目的。笔者根据相关文献和名医医案对透法在温病不同阶段的运用进行阐述，以浅析透法之妙。 　关键词：温病；透法；卫分证；气分证；营分证；血分证 　中图分类号：R249

文献标识码：A 　文章编号：1673-7717(2007)12-2627-02

一般而言，温病治疗不离清、养、透三法。“清”热“养”阴，扶正祛邪，虚实兼顾，不难理解。而透邪之法意义深远，且为众多医家重视，故笔者不揣浅陋，试结合文献和名医医案浅述透法之妙，以求正于同道。 　透法即透邪之法，是通过使用轻清灵动之品，以达到透达气机，祛邪外出目的的一种治法。本法在温病的治疗当中有着广泛的应用，贯穿于温病卫气营血分各阶段治疗的始终，实属祛邪之法。

1.透法在卫分证中的应用

卫分表证，感邪尚浅，若邪气深入，蕴结不解，则变证百出，故“勿令邪人为第一要义”。吴鞠通云：“治外感如将，兵贵神速，机圆法括，去邪务尽，善后务细，盖早平一日，则少受一日之害。”因此，温病表证治疗以祛邪为关键，祛邪之法又当依证候特点而提出。新感温病，温邪初袭，邪正相争，卫气受郁故而发热恶寒并见。医者治疗当遵《内经》“其在皮者，汗而发之”及叶天士“在卫汗之可也”的原则，采用“辛凉轻剂”如银翘散、桑菊饮等以达到“透风于热外，……不与热相搏，势必孤矣。”的目的。这里提出的“汗之”只是目的而不是手段。赵绍琴教授亦认为温病邪在卫表，断不能滥用辛温发汗，当用辛凉清解之法。清透温邪，使邪去热清，卫疏三焦通畅、营卫调和，津液得布，自然微微汗出而愈。究其实质，此讲发汗，其旨在于畅气机，透邪出表，并非辛温强责其汗。用药宜轻清，当合吴鞠通所论“治上焦如羽，非轻不举”的思想。如金银花、连翘、薄荷、竹叶、豆豉等品，其质轻。其性扬，易走上焦和卫表，通达气机，予邪气以出路，开门逐寇，祛除表邪。温病乃由温邪所引起，用药多偏寒凉。邪在卫分，若正邪交争较剧，亦会出现高热，但医者不查，过用寒药，凉遏冰伏，腠理闭塞，邪无出路，病必不解。可见辛凉清透，重在辛散以透邪，而非一味凉泄。

对于伏气温病，伏邪由内而发，盘踞膜原，宜用疏利透达之法以祛邪。如何廉臣所云：“温热病，首贵透解其伏邪……其大要不专在乎发汗，而在乎开其郁闳，宣其气血。郁闭在表，辛凉芳淡以发之；郁闭在半表半里，苦辛和解以发之。”

总之，温邪在表透法之用意在宜开卫气之郁，使邪有外达之机。

2.透法在气分证中的应用

邪在气分，可累及不同脏腑，证候表现往往复杂多样，医者治疗亦不忘透邪之法。阳明经热证是气分证中的典型代表。“身大热，汗大出，口大渴，脉洪大”反映邪正剧争，无形邪热充斥表里内外，正如何秀山云：“胃为十二经之海，邪热传人胃经，外而肌腠，内而肝胆，上则心肺，下则小肠膀胱，无不受其熏灼……”。刘景源教授亦称其为无形“蒸热”，说明阳明经热有蒸腾弥漫之势，有外越之机。治疗宜因势利导，用白虎汤“达热出表”。即使邪热从肌表透泄而解。倘若邪气初人气分，留于胸隔，致气失宣畅，证可见“心烦懊恼，坐卧不安”，治宜轻清宣气，方用栀子豉汤。方中豆豉虽为苦寒之品，但其乃由黑豆燕罨发酵而成，秉承宣散之性，故能宜郁达邪。调畅气机，并非解表之意。再如热郁胆腑，疏泄失司，症见身热，干呕心烦，胸胁不舒，治疗在清热养阴生津的基础上，寓透法于其中，亦用豆豉和黄芩清宜胆腑郁热。若正不敌邪，或失治误治而致“其邪始终在气分流连者”，叶天士提出：“可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。”所谓益胃，不可望字衍义理解为补益胃气，而是用轻清之品清气生津，宣展气机，并灌溉汤水，使能作汗，经过战汗，使气机宜通，热达于外。于此，叶天士透法运用可窥一斑。 　若湿热留连淹滞不解。最易阻滞气机。如《温病条辨》云：“湿为阴邪……，其性氤氲粘腻”，气机失畅，湿热相搏更是胶着难解。治疗总以芳香宣透，化湿泄热为大法。并以宜上、畅中、渗下分治三焦湿热。既使湿留中下二焦。先贤多配用宜上之法，如用藿香、杏仁、豆豉等，达到流气化湿的目的。 　可见，气分之证虽热已人里，但仍可运用透邪之法，如张锡纯所说：“盖排挤内蕴之热，息息自毛孔达出也。”

3.透法在营分证中的运用

热入营分，劫灼营阴，法以清营泄热，滋养营阴为主。叶天士《温热论》中云：“入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物……”；吴鞠通师承叶天士，提出：“乍入营分，犹可透热，仍转气而解”。从二位医家所论可知，营分热毒犹可配合清透之法，使热邪透转气分而外解。临床运用，又当掌握透热之机，斟酌用药，权衡清、养、透三法。

热邪初入于营，阴伤未甚，治以透热为先。董建华教授临证治疗营热未盛而皮肤红疹及发热，咳嗽，胸闷，舌红等症，主用金银花、连翘清热解毒透表；牛蒡子，僵蚕，葛根辛凉散热透疹；淡豆豉宜气透热。董老处方遣药未过用凉营泄热之品，探求其意，全在辨证之中。邪虽人营，但病在初期，其疹色当红润，分布亦必稀疏均匀，而营分本证未显，病情尚轻。且有邪热外越之势，治疗当以清透为先。若过用凉泄或滋腻之品，令气机阻闭，邪无出路，病必不除。再若病情发展，营热阴伤之象显露，是营热已深，又当审查病机，权衡轻重，使用凉营养阴与透邪之法。

邪闭心包亦属营分证范畴。“太阴温病，不可发汗，……汗出过多者，必神昏谵语。……神昏谵语者，清官汤主之，牛黄丸，紫雪丹、局方至宝丹亦主之。”温邪内陷，机窍闭阻，则神昏谵语，《温病条辨》拟清宫汤“酸寒甘苦法，清膻中之方也。”以治之。方中选连翘心、竹叶卷心等气药(“连翘象心，心能退热。竹叶心锐而中空，能透窍清火，……”)，暗寓宣郁透窍于清心凉营法之中。后三方乃于清热解毒药中荟萃诸香，“使闭固之邪热毒在厥阴之分者，一齐从内透出，而邪秽自消，神明复也。”亦有气分湿热酿痰蒙蔽心包而神识昏蒙者，须与上证鉴别，治疗总不离清热化湿，芳香透窍，俾升降调，气机利则神识自然明了。

邪气入营，病虽深入，但仍可透营转气、宣郁透窍以达邪出表，可识透法运用之广泛。

4.透法在血分证中的应用

血分证为温病发展的重证阶段，但仍有使用透法的必要。“……斑为阳明热毒”发斑为阳明胃热亢盛内窜血分，迫血妄行发于肌腠。热毒虽已入血，但邪有外露之象。故叶天士提出“急急透斑为要”，因势利导，开门逐寇，透邪外达。再观治疗血分证之主方犀角地黄汤。方中丹皮可助犀角散瘀通结，又为“血中气药”，味苦辛而寒，能“泻血中伏火”，有通透血分热毒外达之用。故王孟英云：“丹皮虽凉血，而气香走泄能发汗，惟血热而瘀者宜之。” 　再如温病后期，正虚邪恋，热伏阴分。吴鞠通以青蒿鳖甲汤治之，并指出”青蒿芳香透络，从少阳领邪外出，……丹皮泻血中之伏火。”依此可见，通透之法自寓其中。

温邪所至，正气所伤，温病乃起。正如吴又可于《瘟疫论》中所云：“正气被伤，邪气始得张溢，营卫运行之机，乃为之阻，吾身之阳气，因而屈曲，故为热。”而言及治疗，又必应审病位、辨病势、握机括，正确使用透邪之法，予邪出路，祛邪外出，平衡阴阳，调畅气血，而痊愈其病。