1例疑似预防接种异常反应死亡调查报告

摘要：预防接种异常反应的处理是一项政策性、技术性很强的工作，一定要及时调查谨慎处理，防止事态不必要的扩大。为规范预防接种异常反应监测，查明预防接种异常反应发生的原因，制定预防接种服务措施，杜绝或减少因禁忌症掌握不严或告知不详细等所造成的预防接种异常反应，2007年3月对维西县1例疑似预防接种异常反应死亡报告进行了及时的调查处置。死亡婴儿已由其家人自行水葬处理，综合分析调查情况，应认定为照看不当导致的婴儿窒息死亡。

关键词：预防接种，异常反应，调查处置

Abstract：Vaccination is an abnormal reaction of handling policy， highly technical work， be sure to promptly investigate careful handling to prevent unnecessary aggravate the situation. In order to regulate abnormal reaction to vaccination surveillance， identify abnormal reaction to vaccination CAUSE， vaccination services to develop measures to prevent or reduce contraindications detailed grasp lax or told not caused by vaccinations and other abnormal reactions， March 2007 Weixi County for one case of suspected abnormal reaction to vaccination death investigation report was timely disposal.

Key words：Vaccination； Abnormal reaction； Investigation and disposal

2007年3月11日上午9时，维西县疾控中心接到叶枝镇中心卫生院1例疑似预防接种异常反应的死亡报告后，立即将此情况报告县卫生局、县食品药品监督局和地区疾病预防控制中心。县卫生局立即组织县级预防接种异常反应调查专家组与地区疾控中心下乡的领导前往调查处置，现将调查处置情况报道如下。

1 死亡婴儿的基本情况

死亡婴儿灿柳、女、2007年2月7日出生，其父钱某、农民，其母李某、民办教师，均属维西县叶枝镇叶枝村叶枝社村民。该婴儿于2007年3月10日上午11时左右，由监护人抱往卫生院接种第1剂乙肝疫苗和卡介苗，经观察无异常后回家。10日下午13时左右家人发现该儿口唇青紫、流口水、全身皮肤出现红斑等症状，即打电话与卫生院联系，并于13：10分到达卫生院，立即给予了对症与抗过治疗。约30min上述症状消失，生命体征恢复正常，16时治疗结束经观察1h后未见异常，家长以家中有事为由将其抱回家，医生叮嘱如有异常及时与卫生院联系，11日凌晨3时左右发现该婴儿已经死亡。自治疗结束回家后一直未与医院联系，死亡婴儿已由其家人自行水葬处理。

2 相关情况调查核实

2.1接种实施情况 预防接种工作人员经过培训上岗，接种前进行了体温测量、禁忌症询问和必要的检查，使用免疫规划专用疫苗，在婴儿左上臂三角肌肌内注射乙肝疫苗0.5ml，右上臂三角肌下缘肌肉附着处皮内接种卡介苗0.1ml。其中：卡介苗为成都生物研究所生产，5人份/支，生产批号200605a057-4，有效期2008年5月25日，合格证编号"批签中检20062010；乙肝疫苗（重组酵母）为北京天坛生物研究所生产，0.5ml/支，生产批号2006040107，有效期2009年4月，合格证编号"批签中检20061049"。

2.2治疗过程情况 根据口唇青紫、全身皮肤红斑等症状，卫生院立即给予了对症与抗过敏治疗。肌内注射扑尔敏0.2ml、维丁胶钙针0.2ml、地塞米松0.5mg，静脉注射10G.S50ml、氢化可的松5mg治疗。经治疗30min症状消失，治疗结束经观察1h后未见异常，并再三叮嘱如回家后如有异常情况要及时与卫生院联系。

2.3家属陈述情况 家庭成员中无遗传病、精神病、癫痫、过敏等病史，婴儿自治疗回家后精神萎靡、拒乳，并由父母与家属轮流看护，11日凌晨3时左右发现该婴儿已经死亡，随后进行了水葬处理，期间一直未与卫生院联系。

2.4该批次疫苗相关情况 维西县该批次卡介苗下发4个接种单位共100人份，该批次乙肝疫苗下发11个接种单位共621支，除本例外均无疑似预防接种异常反应报告。

3 调查的初步结论

预防接种实施过程符合预防接种工作规范要求，对症与抗过治疗措施得当，并再三叮嘱如回家后有异常情况要及时与卫生院联系。期间家属一直未与卫生院联系，婴儿死亡随后进行了水葬处理，其死亡可能有其它的特殊情况。经专家组讨论分析，初步认为该婴儿死亡有以下2种情况：①照看不当导致的婴儿窒息死亡；②婴儿本身原有器质性疾病（如先天性心脏病等）或偶合其它疾病（如婴儿猝死综合征）导致死亡。为维护民族地区的稳定团结，以利国家免疫规划工作的落实，鉴于死亡婴儿家庭经济情况，从人道主义的角度由县疾病预防控制中心给予了一次性困难补助。

4 讨论

预防接种是控制和消除疫苗针对疾病最科学、最有效、最经济的手段。本例疑似预防接种异常反应死亡，调查的初步结论虽与预防接种无直接的关系，但有以下方面的工作应进一步加强或完善：①要在接种实施前详细询问健康情况、体温测量和必要的体检；②要用通俗易懂的民族语言详细告知，并在告知书上签字；③要坚决执行"左上臂三角肌下缘肌肉附着处皮内接种卡介苗"的要求；④要重视预防接种后30min的观察（接种对象要在接种室附近），并提前备好急救药品；⑤要在30min观察结束后，再次提醒家长注意观察和注意事项。