后外侧入路在治疗踝关节骨折中的应用

【摘要】 目的：评价后外侧入路在踝关节骨折中的临床应用。方法：选取2010年1月-2013年10月，25例踝关节骨折采用后外侧入路切口复位内固定，同一切口中外踝骨折钢板内固定，后踝骨折行空心螺钉和/或钢板固定治疗。观察术后伤口愈合、骨折恢复及内固定情况。结果：所有患者获得随访12～19个月，平均13.5个月，骨折均获骨性愈合，愈合时间为3～6个月，平均4.1个月。术后切口均一期愈合，无感染、皮肤坏死发生。1例术后出现腓肠外侧皮神经损伤症状，给予口服甲钴胺，3个月后明显缓解。根据Baind-Jackson踝关节评分标准评定优15例，良8例，可2例，优良率92%。结论：后外侧入路能同时完成后踝、外踝骨折的治疗，具有手术创伤小、显露充分、便于精确复位及牢靠内定固定的优点。

【关键词】 后踝骨折； 手术入路； 内固定

中图分类号 R683 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）18-0133-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.18.075

后踝骨折在全部踝关节骨折中占7%～44%[1]。当踝关节骨折累及后踝时，创伤性关节炎的概率要明显增加，临床功能恢复会较差[2]。对于后踝骨折的正确治疗对降低创伤性关节炎，获得较满意的术后功能恢复有重要意义。2010年1月-2013年10月，笔者所在科室采用经后外侧入路同时固定治疗后踝和外踝骨折25例，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者25例，其中男17例，女8例，年龄20～71岁，平均42.6岁。致伤原因：交通伤6例，扭伤15例，高处坠落伤4例。左踝11例，右踝14例，均为新鲜闭合性骨折。根据Lauge-Hansen分型标准：旋后外旋型Ⅲ度4例，旋后外旋型Ⅳ度16例，旋前外旋型Ⅳ度5例。入院时间为伤后3～13 h，平均4.5 h。

1.2 手术方法

入院后给以抬高患肢、冷敷、消肿对症治疗，对于存在半脱位的患者给以牵引复位及石膏制动，其中不稳定者给以跟骨牵引制动，牵引重量3～5 kg。本组患者均为择期手术，手术时间为伤后3～7 d，手术时机为软组织肿胀基本消退，皮肤皱褶出现。患者术前均行胫腓骨全长X线片及踝关节CT检查。

患者取俯卧位，采用腰硬联合麻醉，使用气囊止血带，取踝关节后外侧切口，将皮瓣向前锐性游离，越过腓骨长短肌，显露外踝，首先直视下将外踝骨折复位，于外踝后侧行钢板内固定，后踝的显露从腓骨短肌与[长屈肌之间进入，注意保护好腓肠神经，直视下复位，以空心钉导针临时固定，C型臂透视后，从后向前沿平行关节面的方向4.0 mm空心螺钉固定，较大骨块或粉碎性骨折可辅以钢板（桡骨远端T型钢板或1/3管型钢板）于空心螺钉近端内固定，注意如果术前预计后踝骨折需用钢板防滑固定，空心螺钉导针应尽量贴近并平行关节面。内踝骨折，按传统内侧直行或弧形入路复位空心螺钉固定。后外侧切口内可放皮片引流，术后24～48 h拔出引流条。

1.3 术后处理及评价指标

术后常规抬高患肢预防感染、消肿对症治疗，第2天开始行踝关节及足趾屈伸功能锻炼，4～6周后开始部分负重锻炼，8～10周根据骨折愈合情况开始完全负重功能锻炼。术后3 d复查X线片，出院后定期门诊随访，临床检查了解切口愈合情况、神经损伤及恢复情况，射踝关节X线片了解骨折愈合情况及有无骨折再移位、内植物松动失效等[3]。

2 结果

所有患者获得随访12～19个月，平均13.5个月，骨折愈合时间为3～6个月，平均4.1个月。单纯空心螺钉固定5例，空心螺钉联合钢板固定20例，本组25例手术切口均获一期愈合，术后无患者出现伤口感染，无螺钉松动、断裂及内固定失效，无骨折再移位等并发症，无1例发生创伤性关节炎。1例术后出现腓肠外侧皮神经损伤症状，给予口服甲钴胺，3个月后明显缓解。术后踝关节功能根据Baind-Jackson踝关节评分标准评定：优15例，良8例，可2例，优良率92%。

3 讨论

既往认为后踝骨折块累及胫骨关节面小于25%时可不予固定，不会产生踝关节疼痛及创伤性关节炎。Langenhuijsen等[4]通过对57例踝关节骨折患者的研究提出，后踝骨折涉及关节面≥10%，在内、外踝复位固定后仍存在移位（≥1 mm）时则需要行手术复位内固定治疗。俞光荣等[5]认为后踝骨折手术内固定的指征有以下几点：（1）后踝骨折块>25%踝关节面；（2）后踝骨折块>10%踝关节面，近侧移位≥1 mm，和/或存在下胫腓联合不稳定；（3）后踝骨折块

对于后踝撕脱性骨折，外踝复位固定后，在下胫腓后韧带的牵拉作用下，部分后踝骨折能够复位，经皮空心螺钉固定可取得较好效果。如果后踝骨块较大，特别是合并距骨向后脱位时，很难间接复位，并且单纯螺钉固定者在行踝关节跖曲及负重锻炼时存在骨块向近端移位的风险。Gardner等[7]通过问卷调查发现：更多的临床医师倾向于直接地显露骨折块并钢板固定而非间接复位后螺钉固定的手术方式。本组患者对于骨块较大者均给予空心螺钉+钢板固定，术后早期行功能锻炼，随访无骨折再移位发生，固定牢固，利于踝关节功能恢复。

后外侧入路近年受到临床的重视有所增多，该入路具有如下优点：（1）该入路能充分暴露后踝骨块，在直视下复位，并可根据骨折块的数量及大小进行牢靠固定，确保术后可早期进行功能锻炼；（2）由于腓骨后方软组织相对丰厚，外踝骨折钢板置于腓骨后方，有更好的软组织覆盖，术后切口坏死、感染发生率低。本组患者无切口裂开、感染、坏死等并发症发生；（3）一个切口同时固定外踝和后踝两处骨折，软组织损伤小[6-8]。

应用后外侧入路时，术中需注意以下事项：（1）后外侧入路应在深筋膜下掀起皮瓣，保护皮瓣血运，利于伤口的愈合。（2）术中仔细解剖，注意保护好腓肠外侧皮神经；本组1例术后出现腓肠外侧皮神经损伤，术后3个月已基本恢复，术者需熟悉解剖、仔细操作以减少发生。（3）外踝钢板放置于腓骨后侧，钢板、螺钉对腓骨肌腱有潜在的磨损风险。有报道少数患者可能会发生腓骨肌腱炎而导致踝痛，术中应尽可能避免破坏腓骨肌腱鞘，并且选用薄的低切迹钢板，注意钢板远端不能低于腓骨远端，可减少该并发症发生[8-9]。本组患者应用外踝后方解剖锁定钢板，无一例腓骨肌腱炎发生。（4）如后踝骨折块足够大，建议复位后可在贴近关节面的部位应用拉力螺钉对骨折断端加压固定，再于拉力螺钉近端应用钢板固定对抗剪切应力。（5）由于临床上尚无后踝解剖钢板，多数使用桡骨远端“T”型钢板或1/3管型钢板，术中需对内固定物进行精确的预弯。当然，该入路只适用于后外侧骨折，如后踝骨折位于后内侧则应经后内侧切口处理。

踝关节骨折治疗应遵循解剖复位、坚强固定、早期功能锻炼的治疗原则，经后外侧入路切开复位空心钉和/或钢板固定治疗后踝骨折具有创伤小、便于骨折的精确复位及坚强固定优点，可早期行关节功能锻炼，利于踝关节的功能恢复。

参考文献

[1] Jensen S L，Andresen B K，Mencke S，et al.Epidemiology of ankle fractures-A prospective population-based study of 212 cases in Aalborg，Denmark[J].Acta Orthop Scand，1998，69（1）：48-50.

[2] Tejwani N C，Pahk B，Egol K A.Effect of posterior malleolus fracture on outcome after unstable ankle fracture[J].J Trauma，2010，69（3）：666-669.

[3] Baird R A，Jackson S T.Fractures of the distal part of the fibula，with associated disruption of the deltoid ligament treatment without repair to deltoids ligament[J].J Bone Joint Surg（Am），1987，69（9）：1346-1347.

[4] Langenhuijsen J F，Heetveld M J，Ultee J M，et al.Results of ankle fractures with involvement of the posterior tibial margin[J].J Trauma，2002，53（1）：55-60.

[5]俞光荣，赵宏谋，杨云峰，等.切开复位内固定治疗后踝骨折的疗效分析[J].中国修复重建外科杂志，2011，25（7）：774-777.

[6]叶书熙，杨成亮，熊然，等.后外侧入路钢板固定治疗后踝骨折的临床疗效分析[J].创伤外科杂志，2013，15（1）：49-52.

[7] Gardner M J，Streubel P N，McCormick J J，et al.Surgeon practices regarding operative treatment of posterior malleolus fractures[J].Foot Ankle Int，2011，32（4）：385-393.

[8]俞光荣，樊健，周家钤，等.后外侧入路在踝关节骨折中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2009，11（11）：1020-1023.

[9] Weber M，Krause F.Peroneal tendon lesions caused by antiglide plates used for fixation of lateral malleolar fractures：the effect of plate and screw position[J].Foot Ankle Int，2005，26（4）：281-285.

（收稿日期：2015-02-27） （编辑：黄新珍）