空难症候 第18期

发生在2010年的伊春空难，终结了世界民航史上罕见的2102天飞行“零事故”的安全记录。

伊春空难原因鉴定并不复杂，从事故后的现场情况即已初步判定事故源于不具备降落情况下，机组人员未果断采取正确行为选择复飞措施。

从2000年至2010年，十年间发生的四起空难，除了包头空难由于机翼未除霜、刚飞行即坠机以外，其余三起武汉空难、大连空难和伊春空难，均属行阶段中、飞机可操纵情况下、非机械原因发生的飞机撞地事故，即可操纵飞机撞地事故（CFIT）。在世界范围内，人为差错都是造成空难的主要因素。

一位接近伊春空难调查组的人士介绍，此次调查采取的是目前国际上普遍应用的事故链分析法。

事故链分析法借助了多米诺骨牌理论，即先找出与事故有关的众多疑点，然后按事件发生的先后顺序或因果关系，逐个环节列出事件链，最终由事故调查员在扎实分析和研究的基础上，用逻辑推理的方法逐步明确事故链，并排除否定其他若干个不成立的事件链。

20世纪70年代以前，世界飞行事故调查倾向于每次事故一般只有一个原因，但随着科技发展，机体上以及地面保障系统采用大量冗余系统，单一原因的事故大为减少，仅占事故总数的20%以下，绝大多数事故均有两个以上的原因。

因此，事故链分析法被广泛应用，其不仅有利于深入分析事故的多方原因，也有利于全面检讨飞行事故的教训。

虽然大量的新技术陆续被应用机，却未能遏制空难，人为差错是提高航空安全水平的最大挑战。一篇发表于2003年的论文指出，过去十多年的事故统计数据表明：70%以上的空难是人为因素造成的，而其中80%的事故是由飞行员的差错造成的。由此可见，造成航空事故发生的主要因素是人为失误。

从世界航空器飞行史的数据看，最初的飞行事故原因集中在机械原因和飞机设计与质量。

第一代航空器应用时，每起飞100万次发生的事故概率为6次至8次；第二代航空器应用时，事故概率降至约2.6次/100万次；第三代航空器应用的事故概率进一步降至约1次/100万次；而目前应用的第四代航空器，事故概率仅为0.69次/100万次。

“越往后机械原因造成的事故概率越少，人为原因造成的事故则呈上升趋势。”中国民航局一位资深专家告诉《财经》记者。

每次重大飞行事故之后，都会刺激管理层进行新一轮严抓狠打。近十年，每起空难后，中国民航局均在飞机操纵技术上进行大范围普查，加强适航等训练。但真正促动的管理机制变化，却鲜为人知。

对此，中国民航局华东管理局航空安全办公室副主任郭富曾表示，不能仅把事故视为个人的原因，而应认为是系统在某个方面出现了“故障”，是由管理问题造成的。他在《中国民用航空》上撰文指出，上世纪80年代末，机组资源管理作为安全的重要组成部分在航空界得到推广，但要保证航空安全，还需要机务维修资源管理、商务资源管理等整个公司资源的管理来实现。

其实，中国民航航空安全管理的相应条例已很具体。如飞行员的飞行时间不得超出管理规范的限制，不允许疲劳驾驶;再如机组人员配备有明确要求，一架飞机至少要配备五套机组人员，即配备五名机长和五个副驾驶，虽然国内专业人才缺乏，但如机组人员配备不齐，按规章就不能起飞;此外，机务维护也有严格的工时要求。

以伊春空难为例，事故原因之一仍是上述逐项规范未能执行落实。《河南航空公司黑龙江伊春“8?24”特别重大飞机坠毁事故调查报告》认定：河南航空公司存在飞行随意性大、执行公司运行手册不严等突出问题，对机长齐全军长期存在的操纵技术粗糙、进近着陆不稳定等问题失察；飞行机组调配不合理，成员之间协调配合不好；公司对乘务员的应急培训不符合民航局相关规定和训练大纲要求。

而少有的推动机制性改变的空难，是发生在2002年的“5?7”大连空难。其时，北方航空公司一架从北京飞至大连的航班，向大连机场进近时机舱内失火，飞机失控坠海，机上112人全部罹难。当年底，事故调查组认定事故原因是一名乘客纵火造成机舱失火。

三年后，在大连召开的一次安监系统内部会议上，代表国务院主持大连空难事故调查的国务院办公厅应急救援工作小组人员，披露了排除机械故障，根据飞机残骸上发现的汽油燃烧残留物以及安检录像，锁定这位乘客携带汽油上飞机并人为纵火的详细过程。而事故调查后未能立刻公布这些信息，是因为当时的安检技术还不能辨别旅客行李中的液体，这是一个重大安全隐患。一旦公布，可能被不法分子利用该漏洞，制造恐怖事件。

因此，在空难发生的第二年，中国民航局于2003年2月5日下发了《关于对旅客携带液态物品乘机加强管理的公告》（下称《公告》）。

《公告》提出，凡是随身行李中携带饮料、矿泉水等液体饮品的旅客，都须自饮后，方能通过安检登机。如不能饮用的，安检员将进行仔细检查，直到确认安全方可通过。

此《公告》在2007年民航局参照国际民航组织的标准采取更高要求后被废止，但在当时仍是很大的进步。

大连空难后，国家也重点安排资金支持安全保障系统，仅添置货运安检设备一项就投入专项资金约2亿元。

相对事后整改，预防预警更有价值。事实上在每次重大飞行事故背后，都有一些规律可循。

中国民用机场协会一位人士介绍，通常一起事故背后，有几十起关行的危险情报，即事故征候；有几百起关行不安全事件，即违规事件；有几千起不规范的飞行操作。

此外，还有飞行常见问题未能及时解决，如飞机因油量不够或其他原因，发出警报或异常信号，但空管方面并未及时为其安排航路等。这些信息未能公开，继而在内部被消化，甚至被忽略，亦为事故埋下隐患。