时间：2022-10-22 05:37:14
房性心动过速（atrial tachycardia， AT）简称房速，根据其病灶的大小、起源部位和消融方法，将其分为局灶性房性心动过速、不适当窦性心动过速、大折返性心动过速、心房颤动[1]。局灶性心动过速（局灶房速）的临床发病率低，约占所有室上性心动过速的5%；但在儿科的室上性心动过速患者中，局灶性房速所占比例为14%，现有的抗心律失常药物对局灶性房速的长期疗效并不理想。随着经导管射频消融的发展，使得房速的根治率达90%以上，但是由于房速的起源部位的不同，常规的经心内膜消融，往往效果不佳，复发率高，甚至失败。本研究中有1例成功经主动脉无冠状窦频导管消融前间隔局灶性房性心动过速患者，现报道如下：
1临床资料
患者，女性，35岁，反复心悸2年，加重15d。无明显诱发因素，发作呈突发突止，每次持续数分钟至数小时。1年前曾于本院行心内电生理检查证实为前间隔房性心动过速。但患者拒绝进一步行三维标测和导管消融治疗。出院后给予口服酒石酸美托洛尔治疗，症状缓解不明显，仍有心悸反复发作，且近半月逐渐加重，于是再一次入院治疗。既往无高血压病史、糖尿病史，无吸烟、饮酒史。入院查体：P80次/min，BP130/87mmHg，神志清，双肺呼吸音清，两肺底未闻及干湿罗音。心界不大，心率80次/min，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。实验室检查：甘油三酯2.46mmol/L，低密度脂蛋白3.73mmol/L，其余均未见异常。体表心电图：窦性心律。心脏超声检查未发现结构和功能异常。入院诊断：心律失常 局灶性房性心动过速。征得患者及家属同意并签字后，于本院导管室行标准心内电生理检查及CARTO三维标测下经导管射频消融。记录行心内电生理检查时患者发病的腔内心电图（见图1）。先进行了右心房内消融靶点激动标测，反复以消融功率15～30w，温控50～55℃，短时间分次放电未获成功，考虑到是左房内壁的异常激动，又进行了房间隔穿刺、肺静脉造影和左房的激动标测和消融，均未获得成功，最后在主动脉根部无冠状窦内标测到了理想靶点，迅速放电消融，房速终止放电至60～90s，再巩固放电60s。消融成功后观察10min，给予异丙肾上腺素及电生理检查进行诱发实验，结果为阴性（见图2）。术后随访半年，患者诉心悸未再次发作。
2讨论
经主动脉无冠状窦内消融前间隔部房性心动过速能成功，这与无冠状窦独特的解剖关系有关[2]。无冠窦右缘与右房前间隔相接，左缘与左房壁相接。相对于左心房前间隔区，无冠窦在解剖位置上更临近右房His束区。查阅相关文献发现，自Tada等报道首例起源于房室结附近部位的房速，在右心房内膜消融失败后，经主动脉无冠状窦内消融成功。本病例报告结果也说明，一些前间隔房速更接近于主动脉无冠状窦，因此对于右心房希氏束部位心房激动较早的房速，应该首先考虑到经主动脉无冠状窦内进行激动标测和导管消融。同时，由于解剖结构上，无冠状窦相邻于三尖瓣环和二尖瓣环之间的前间隔，邻近右房希氏束。所以在经导管消融时，也易损伤希氏束[3]，造成房室传导阻滞，因此要注意以下几点：①无冠状窦的激动点处于最早激动；②消融导管大头应送至窦底，保证该处无希氏束；③短间期分次放电，掌控温度与放电功率，严密监测PR间期有无延长。
参考文献：
[1]Saoudi N， Cosio， F， Waldo A， et al. Classifcation.0f atrial flutter and regular atrial tachycardia according to electrophysiologic mechanism and anatomic bases： a statement from a joint except group from the Working Group of Arrythmias of European Society of Cardiology and the North American Socienty of Pacing and Electrophysiolog .J Cardiovasc Electrophysiol.2001，（12）：852-66.
[2]吴健，刘启明.经主动脉窦途径射频消融心动过速临床研究[J].临床心血管病杂志，2008，24（6）：411-415.
[3]马坚，欧阳非凡，等.主动脉无冠状窦频导管消融前间隔局灶性房性心动过速[J].中华心律失常杂志，2006，10（3），207-211.