胆囊并胆总管结石不同微创手术的疗效观察

摘要：目的 评价两种不同微创手术治疗胆囊结石并胆总管结石的效果。方法 选择已确诊的238例胆囊并胆总管结石患者，随机分为（EST+LC）组（n=110例）采用EST+LC术式，（LC+LCBDE）组（n=128例）采用LC+LCBDE术式，比较分析两组手术时间、术中失血量、术后排气时间、手术成功率、住院时间、住院费用、结石残余率、术后并发症发生率。结果 （EST+LC）组手术时间、术中失血量、术后排气时间、住院时间、住院费用、术后并发症发生率分别为（226.4±50.6）min、（85.9±65.1）ml、（2.8±0.8）d、8.2%、（12.2±4.8）d、（13758.1±364.7）元，均高于（LC+LCBDE）组（145.4±47.8）min、（38.6±35.2）ml、（2.1±0.4）d、2.3%、（6.7±3.1）d、（8906.5±285.2）元，差异均有统计学意义（P0.05）。结论 治疗胆囊结石并胆总管结石根据实际情况，优选LC+LCBDE术式，EST+LC术式作为补充术式。

关键词：胆囊并胆总管结石；Oddi括约肌切开取石术；胆总管探查取石术；腹腔镜胆囊切除术

微创外科在普通外科中得到了长足进展，胆囊并胆总管结石的外科治疗法也发生较大变化。内镜下Oddi括约肌切开取石（EST）联合腹腔镜胆囊切除术（LC）和LC联合胆总管探查取石术（LCBDE）是治疗胆囊结石并胆总管结石的两种主要微创手术[1-2]。本研究对238例胆囊并胆总管结石患者进行随机分组，分别用上述EST+LC和LC+LCBDE进行治疗，观察不同微创手术的临床疗效，为胆囊并胆总管结石的治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2010年1月～2013年5月诊治的238例胆囊并胆总管结石患者，均经B超、CT等检查确诊。按随机数字表法分为（EST+LC）组110例，其中男性46例，女性64例；年龄22～67岁，平均（50.2±9.6）岁，病程5个月～20年，平均（12.5±2.4）年；45例有有黄疸或黄疸病史，65例表现胆绞同或右上腹反复疼痛伴黄疸病史；（LC+LCBDE）组128例，其中男性51例，女性77例；年龄21～72岁，平均（50.0±10.2）岁，病程3个月～21年，平均（11.7±2.2）年；52例有黄疸或黄疸病史；76例表现胆绞同或右上腹反复疼痛伴黄疸病史。两组患者在性别、年龄、病程等差异无显著性，满足科研设计要求。

1.2方法

1.2.1 EST+LC组 静脉全麻后行十二指肠造影检查，明确有无胆总管结石及其位置、数量和大小后，于胆总管11～12点方向处行EST，切口约10～25 mm，切开后行石网篮或取石球囊取石术；直径大于1.5 cm结石内镜下机械性碎石后清除，直径小于1.0 cm的结石用气囊导管扩张术清除。检查结石清除完毕、无出血后取出十二指肠镜。对伴有胆管炎患者于EST后冲洗胆管，留置鼻胆管引流胆汁。病情平稳后2～5d行LC。

1.2.2 LC+LCBDE组 先行LC，采用四孔法完成，全麻后置入腹腔镜，探查腹腔内损伤及病变情况，并于右腋前线、右肋缘下、剑突下建操作孔，暴露第一肝门和胆囊三角，用腹腔镜超声探查胆囊病变、胆囊管及胆总管内径和有无结石及结石大小情况。行胆囊切除术后抽出胆总管胆汁确认，于第一段胆总管前壁用微型剪切开一约1.0～2.0cm的切口，推挤上下两端的结石从切口取出，然后于剑突下10mm处穿刺套管，在胆总管内放置0.5cm Olympus纤维胆道镜，探查胆道情况，左右肝管、胆总管结石用取石网蓝取出，直径>1.5 cm结石用EML后清除，常规用生理盐水冲洗胆道。取净结石后，胆总管开口正常、下端通畅、管腔内炎症轻可行胆总管一期缝合；反之，留置T管引流，胆管壁连续或间断缝合，根据引流量情况，引流管通常于术后2～3d拔除。

1.3观察指标 观察患者的手术时间、术中失血量、术后排气时间、手术成功率、住院时间、住院费用、结石残余率、术后并发症发生率。

1.4统计学处理 计数资料采用 检验，计量资料用x±s表示，采用t检验，采用SPSS 17.0软件包处理，α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1两组手术时间、术中失血、术后排气时间、手术成功率比较 EST+LC组手术时间、术中出血、术后排气时间均明显高于LC+LCBDE组，差异具有统计学意义（P0.05），见表1。

2.2 两组结石残留率、并发症发生率及住院情况比较 两组结石残留率差异无统计学意义（P>0.05）。EST+LC组并发症发生率高于LC+LCBDE组，差异具有统计学意义（P

3 讨论

3.1两种手术的临床优缺点 20世纪70年代中期至90年代初，EST与LCBDE微创技术相继被成功用于胆总管结石治疗[3]，开创了微创手术治疗肝胆外科疾病的新纪元。尤其是近几年腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜的联合应用，对内环境的干扰大大降低了，同时使手术所致损伤最小化，治疗效果可与传统手术媲美甚至更好。

EST+LC术式通常由经验丰富的内镜医师操作EST、EPBD以及EML等手术，取石成功率>95%[4]。其优点：①不用切开胆总管探查和T管引流，不易发生胆漏；②手术期间很少干扰到腹腔脏器，胃肠功能恢复快，肠梗阻、粘连发生几率小；③对胆管炎患者行ENBD可迅速解除胆道阻塞、缓解胆道压力，使患者内环境得以改善，并为行二期手术提供良好条件[5]，避免术后胆漏；④由于手术创伤小、恢复快，即便是腹腔有粘连和年老体弱对手术耐受性差的患者也适用。缺点：①EST和LC不能同时进行，患者需承受两次手术痛苦，手术总时间较长，增加了医疗费用；②对直径>1.5 cm的结石，取石、碎石效果甚微；若患者伴有十二指肠异常，如胃毕Ⅱ式手术史、十二指肠狭窄等，行EST较困难；③成功取出胆总管上段、左右肝管内结石几率很低。该术式主要并发肌切开后出血、十二指肠穿孔、急性胰腺炎及结石残留。本组资料EST+LC组患者有3例并发结石残留，待患者病情稳定后再行EST清除；1例肌切开后出血，经局部喷洒止血剂而止血，1例切开括约肌时大出血经止血、输血仍无效，转开腹手术，3例急性胰腺炎，对症处理后约3d恢复正常。

LC+LCBDE术式近年来越来越受到肝胆外科学者的重视[6]。该术式优点：①可同时解除胆囊结石和胆总管结石，充分发挥了微创手术的优势，大大缩短了手术总时间，减轻了患者经济负担；②该术式采用纤维胆道镜，扩大了取石的范围，十二指肠、左右肝管及二级支肝管均可探及；③胆总管内较大结石可用网篮取石或EML清除，使结石清除率提高了；④对有明显胆管炎症状、胆总管压力较大及残留较多结石的患者可用T管引流，可有效减少胆漏的发生，为术后冲洗胆道、T管造影创造条件，同时T管窦道为再次取出残留结石提供了方便。缺点：①要求术者具备丰富的胆道手术经验，同时要求术者熟悉掌握娴熟腹腔镜与胆道镜的操作技术和镜下缝合打结技术，这限制了该术式的推广应用；②对T管引流患者，因窦道形成需要较长时间，约在术后3～4w方可拔管，患者康复时间深受影响。LC+LCBDE术式主要并发胆漏和结石残留。本研究LC+LCBDE组有1例轻度胆漏，经对症处理后自愈。笔者在长期工作中发现，缝合胆总管时采用细圆针3～0可吸收线，并适度扩大留置T管指征，可降低胆漏发生率。LC+LCBDE组2例结石残留患者均在术后用胆道镜经T管窦道成功的取出残留结石。

从研究结果看，两组手术成功率差异不明显，但导致手术失败原因并不相同，EST+LC组1例胆总管结石嵌顿取石失败，1例切开括约肌时大出血经止血、输血仍无效，1例行ERCP和EST因十二指肠开口于憩室内而失败，3例均转开腹手术；LC+LCBDE组l例合并胆囊结肠内瘘中转开腹，l例因腹腔致密粘连中转开腹。

3.2两组术式的选择 治疗胆囊结石并胆总管结石，EST+LC与LC+LCBDE两种术式各有所长，须根据医院设备条件、术者经验、患者情况来选择最合适的术式。本研究结果表明，两种术式在成功率和结石残留率上并无明显差异，但LC+LCBDE术式在手术时间、术中失血量、术后排气时间、并发症发生率以及住院时间和费用均优于EST+LC术式。因此，在若条件允许，LC+LCBDE术式应是胆囊并胆总管结石的首选方式[7]，主要适用于：胆总管直径>1.0cm、胆总管结石较大且为多发性、二级肝管结石患者，对于需要保留Oddi括约肌功能的中青年患者尤为重要；而把EST+LC术式作为辅助方式，对胆总管直径

参考文献：

[1]文致来.胆囊并胆总管结石不同手术的近远期疗效观察[J].中国医药导刊，2013，1（6）：12-13.

[2]李雷，宛新建，朱峰.内镜下Oddi括约肌切开术联合腹腔镜胆囊切除术序贯治疗老年胆总管结石并胆囊结石[J].老年医学与保健，2009，（04）：229-231.

[3]张志秀.ERCP联合LC治疗胆囊并胆总管结石的护理体会[J].医学临床研究，2014，6（3）：72-73.

[4]谢阗，杨丹晓，林嘉瑜.胆管镜联合腹腔镜在胆囊并胆总管结石中的应用[J].基层医学论坛，2011，15（7）：62-63.

[5]石鑫，陈政，林斌.内镜联合腹腔镜与开腹胆道探查治疗胆囊胆总管结石疗效分析[J].实用临床医药杂志，2010，14（7）：12-13.

[6]王跃珍.腹腔镜下纤维胆道镜取石与直视下取石在胆囊合并胆总管结石治疗中的对比研究[J].吉林医学，2014，35（8）：65-66.

[7]邹浩，朱红，张小文.胆囊结石合并胆总管结石微创治疗方式的选择[J].广东医学，2011，32（10）：91-92.编辑/苏小梅