200例缺血性脑卒中门诊患者二级预防的现况调查

作者单位：110101 辽宁省血栓病中西医结合医疗中心

通讯作者：富克非

【摘要】 目的 了解目前缺血性脑卒中患者二级预防的现况。方法 对200名脑卒中门诊患者的高血压、糖尿病、高血脂、心房纤颤等高危因素的知晓情况、服药情况及控制情况进行询问和检查。着重了解抗血栓药，特别是阿司匹林的服用情况和未服原因。结果 规律服用阿司匹林者占被调查者的28.5%，高血压的控制率仅为43.3%，有10%的被调查者从未检测过血糖；被调查患者的戒烟率为27.3%；戒酒率为39.7%。结论 目前我国脑卒中患者二级预防的现状不容乐观。

【关键词】 缺血性脑卒中； 二级预防； 现况调查

A study on secondary prevention of 200 patients with ischemic stroke FU Ke-fei,MENG Xiang-ya.Thrombus Medical Treatment Center of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine of Liaoning, Shenyang 110101,China

【Abstract】 Objective The aim of the study is to determine the rate of compliance with secondary stroke prevention and to identify the reasons for poor compliance.Methods Of the consecutive patients admitted to the neurological department of hospital between Jul 3,2009 and Aug 29,2009,200 patients with ischemic stroke were involved in this investigation and were finally evaluated. The proportion of patients compliant with prevention of risk factors （hypertension,diabetes,hyperlipidemia） was evaluated.Results In the 200 patients, the rate of antithrombotic drug compliance was 28.5%.Of the patients with hypertension,diabetes,only 76.7% and 59.1% were still treated for their respective risk factors.Conclusion Compliance with secondary prevention in patients with ischemic stroke is poor in the setting of our study.Doctors should attach importance to secondary prevention and provide stroke patients detailed guidelines for the use of preventive drugs.

【Key words】 Ischemic stroke; Secondary prevention; Risk factors

近年来，缺血性卒中有明显上升趋势，复发性卒中约占所有卒中的1/4左右，总体而言，卒中存活者在6个月内的复发率为8.8%，5年内为25%。根据我国MONICA的调查资料，我国中风的复发率为30%，占国际之首［1］。看来脑卒中的二级预防工作相当艰巨。本研究旨在通过对200例缺血性脑卒中门诊患者二级预防的现况进行分析，为今后制定有效的防治策略与措施提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1个月前至3年内发生过脑梗死或短暂性脑缺血发作（TIA）的患者，年龄≥18岁。

1.2 诊断依据 确切的缺血性脑血管病既往病史，体检和头CT/MRI等辅助检查结果证实，或过去治疗时的病历材料证实有脑梗死或TIA的也可。高血压、糖尿病、心房纤颤、高脂血症的诊断依据《内科学》教材第7版。

1.3 调查方法 本研究为横断面调查，在本院门诊进行，对2009年7月3日～2009年8月29日符合入选标准的门诊患者进行连续录入。调查内容包括：性别、年龄等自然情况和烟酒嗜好的现况等。特别是对高血压、糖尿病、高血脂、心房纤颤等高危因素的知晓情况、服药情况及控制情况进行询问和检查。着重了解抗血栓药，特别是阿司匹林的服用情况。

1.4 评定标准 被调查前连续6个月未吸烟或未饮酒为戒烟或戒酒；被调查前连续服药2周以上为规律用药。

2 结果

2.1 本研究共录入200例符合条件的患者，其中男126例，女74例，年龄46～81岁。脑梗死患者191例，TIA患者11例，病史中同时存在脑梗死和TIA的2例。

2.2 规律服用阿司匹林者57例。口服阿司匹林者占被调查者的28.5%，其中每日服用50 mg者16例，100 mg者40例，300 mg 1例。未服143例，未服原因：存在禁忌证2例，占1.4%，出现副作用1例，占0.7%，医生未建议105例，占73.4%，病情好转后自行停药14例，占9.8%，担心药物副作用6例，占4.2%，医生建议了但自己以为无用10例，约占7%，其他原因5例。

2.3 患高血压者120例（60%），用药治疗92例（76.7%），血压控制在标准水平以下的为52例（43.3%）。在所有被调查的患者中，有4例（2%）虽然否认病史，但通过检查发现患有高血压。

2.4 患糖尿病者22例（11%），坚持定期复查血糖并治疗的13例（59.1%）。从未检测过血糖的20例（10%）。

2.5 高血脂者52例（26%），规律服用降脂药的43例（82.7%）。从未检测过血脂的78例（39%）。

2.6 心房纤颤3例（1.5%），均未服用华法林。从未做过心电图的2例（1%）。

2.7 在88例有吸烟史的患者中，已戒烟24例，仍吸烟64例，戒烟率27.3%。在58例有饮酒史的患者中，已戒酒23例，仍饮酒35例，戒酒率39.7%。

3 讨论

脑卒中一旦发生，目前还没有特别有效的治疗方法，多数存活患者都留有不同程度的残疾。在中国，每年新发卒中约200万例，每年约有150万人死于脑血管病，存活的患者中约有3/4不同程度丧失劳动能力，其中重度残疾者约占40%。目前我国每年用于卒中的治疗费和间接经济损失接近200亿元人民币，给国家和众多家庭带来沉重经济负担［2］。因此国内外专家一致认为：对于卒中和TIA患者管理的首要目标是预防再次脑血管事件的发生［3］。

卒中的二级预防是指有过一次急性卒中事件（包括TIA、脑梗死等）后，防止再次发生卒中所采取的防治措施。国内外大量临床研究证明，重视二级预防并采取有效措施是减少卒中发病率、死亡率和再发卒中的唯一有效方法。二级预防的内容包括：（1）治疗和控制疾病所致的危险因素：高血压、糖尿病、心脏瓣膜病、心律紊乱、血液的高凝状态、高纤维蛋白原血症、高脂血症、高血小板聚集、高同型半胱氨酸血症等目前均被视为卒中的独立危险因素，积极治疗相关疾病本身就是预防性治疗卒中。（2）改善不良的生活习惯也是卒中二级预防不可缺少的重要措施。如：避免高脂、高糖、高盐饮食，戒烟、酒等。（3）定期做神经系统检查及必要的辅助检查和化验检查。（4）根据自身情况加强锻炼，对患者及其家属进行健康教育。

近年来，随着循证医学的发展，有关卒中的预防获得了大量的研究证据，而且均说明有效的二级预防是可以让患者受益的。例如，2002年抗血栓试验协作组ATC荟萃分析显示，75～150 mg阿司匹林为最佳剂量，可降低非致死性脑卒中约25%［4］。大量国内外长期前瞻性研究证实，有效防治高血压可显著降低脑卒中的发病率和死亡率。一项荟萃分析证明，14个临床治疗研究，37 000名高血压患者降压治疗，血压平均下降5.8 mm Hg，脑卒中减少42%［5］。芬兰的一项研究发现，男性糖尿病患者脑卒中发生危险是非糖尿病个体的3倍，而女性患者则为5倍，国内的一些文献研究也得出了同样的结论［6］，故认为糖尿病也是卒中发生的强有力的预报者。

令人遗憾的是，尽管许多诸如2008年美国心脏病协会/美国卒中协会推荐的“缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南更新”中对服用阿司匹林及严格控制高危因素均有明确要求［7］，我国的专家共识及指南也有同样的看法，但目前预防指南的推广却远远滞后于临床研究和系统分析的结论［8］。例如，在2002年10月～2003年4月期间，北京天坛医院神经内科对缺血性卒中患者抗血栓药物的依从性进行调查，结果表明卒中患者抗血栓药物的依从性为35.1%；伴有高血压、糖尿病和高血脂的患者1年后仍接受治疗者的比例分别为：77.9%、80.2%和48.4%［9］。笔者的调查结果与此相似，纳入本研究的患者只有28.5%的患者规律服用阿司匹林来进行二级预防，一些患者虽然服用阿司匹林，但剂量不够。笔者很遗憾的发现，未服用的患者中，只有2.1%是因为有禁忌证或出现了副作用，而有73.4%是因为医生未建议坚持服用或没有强调阿司匹林的重要性，这说明即使是临床医生也没有重视卒中的二级预防。经流行病学调查，高血压病和糖尿病的控制情况并不理想，存在三低现象，即低知晓率、低服药率、低控制率。本调查发现，分别有2%和10%的患者没有关心过自己是否患有高血压或糖尿病，对高血压和糖尿病的治疗依从率也只分别为76.7%和59.1%，而服药治疗的高血压患者中，只有43.3%的患者血压得到有效控制。发现和正确治疗如心房纤颤等心脏病变的患者以及对高脂血症的知晓情况也都很低。

通过这次调查，发现脑卒中的二级预防现况真的很让人失望。切实执行好脑卒中的二级预防指南具有迫切性。笔者认为，做好这一利国利民的工作，最关键的是健康宣教。WHO的专家指出，一般措施（非药物治疗）与药物治疗的成败取决于患者与医务人员之间的合作［10］。在改变患者依从性（指患者执行医嘱的程度）方面提醒大家几个关键问题：（1）卫生专业人员要不断接受经常性教育；（2）家庭的积极参加对保证成功的治疗是十分重要的；（3）鼓励患者之间定期讨论自己的疾病和有关问题，从精神上创造一种互相支持、互相鼓舞的气氛；（4）医生要掌握与患者交流的技巧，应鼓励患者而不是恐吓他们，应着重宣传防止血管受到长期损害的好处，而不是大谈危险；（5）采取预约复诊，加强随访。如果注意了以上关键问题，在实践中不断尝试改进措施，便可改善患者依从性，增强治疗效果。社区全科医生在这方面有得天独厚的优势，需重视对他们的宣教，发挥他们的作用。

本研究虽然是单中心，样本也不够大，但我国不容乐观的脑卒中患者二级预防的现状已可见一斑，亟待经过全国性的卒中患者二级预防多中心流行病学现况研究，发现临床实际情况与循证医学指南间存在差距的原因，发现问题，从可干预的因素入手，建立以循证医学为基础的、符合我国国情的、可持续发展的脑卒中二级预防干预体系，为国家减少财政支出和更理性地分配有限的医疗资源提供证据，为提高卒中患者的预防效果和减少经济负担打基础。

参 考 文 献

［1］ 张茁，张微微.缺血性卒中二级预防循证医学证据.北京：人民卫生出版社，2007：1.

［2］ 卫生部疾病控制司，中华医学会神经病学分会.中国脑血管病防治指南，2005：1-2.

［3］ Kirshner HS.Therapeutic interventions for prevention of recurrent ischemic stroke.Am J Manag Care,2008,14: s212-s226.

［4］ Antithrombotic Trialists Collaboration.Collaborating meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy of prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients.BMJ,2002,324（7329）:71-86.

［5］ 闻名，蔡定芳.缺血性卒中的二级预防.国际脑血管病杂志，2006，14（10）：56-57.

［6］ 王少石，沈凌达，郝俊杰.卒中二级预防中血糖管理的原则.中国卒中杂志，2009，4（2）：132-136.

［7］ Robert J Adams, Greg Alberts, Mark J Alberts, et al. Update to the AHA/ASA recommendations for the prevention of stroke in patients with stroke and trantient ischemic attack stroke, 2008,39:1647-1652.

［8］ 陈爱萍.高血压患者的治疗依从性与健康教育.护理研究,2002,16（3）:145-146.

［9］ 吴敌，马锐华，王伊龙，等.缺血性卒中二级预防药物依从性调查.中华内科杂志，2005，44（7）：506-508.

［10］ Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, et al. Predictors of stroke in middle-aged patients with non-insulin-dependent diabetes.Stroke,2006,27（1）:63-68.

（收稿日期：2011-06-10）