双介入微创治疗老年重症胆源性胰腺炎的效果分析

【摘要】 目的：探分析双介入微创方法治疗老年重症胆源性胰腺炎（severe acute biliary pancreatitis，SABP）的临床效果。方法：选取2013年1月-2015年10月收治的25例60岁以上老年重症胆源性胰腺炎患者设为治疗组，选取2010年1月-2012年12月收治的23例老年重症胆源性胰腺炎患者设为对照组。治疗组患者采用通过胆囊穿刺引流及腹腔穿刺灌洗双介入方法治疗，对照组采用单纯药物保守治疗，观察比较两组的治疗效果。结果：治疗组患者的腹部体征消失时间、体温恢复正常时间、白细胞恢复正常时间、血清淀粉酶恢复正常时间、住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P

【关键词】 双介入； 微创； 老年； 胆源性胰腺炎

Efficacy Analysis of Double Interventional Minimally Invasive Treatment for Elderly Patients with Severe Gallstone Pancreatitis/LANG Gui-ling，FU Wei-li，ZANG Fu-bo，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（03）：135-138

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical effect of the double interventional minimally invasive treatment for elderly people with severe acute biliary pancreatitis（SABP）.Method：25 elderly patients with SABP in our hospital from January 2013 to October 2015 were selected treatment group，23 elderly patients with SABP in our hospital from January 2010 to December 2012 were selected as control group.The treatment group was treated by gallbladder puncture drainage and abdominal puncture lavage double interventional treatment，the control group was treated by simple medicine conservative treatment，the effects of the two groups were observed and compared.Result：The abdominal symptoms and signs disappeared time，temperature recovery time，white blood cells back to normal time，serum amylase returned to normal time，length of hospital stay of the treatment group were shorter than those in control group，the differences were statistically significant（P

【Key words】 Double interventional； Minimally invasive； Elderly； Biliary pancreatitis

First-author’s address：Dalian Friendship Hospital，Dalian 116001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.03.040

近年来随着人们对重症胆源性胰腺炎发病机制及病理生理的不断认识及探讨，重症胆源性胰腺炎的救治成功率得到不断提升[1-2]。但对于老年患者的救治仍然会感到棘手，尤其对患多种合并症的老年人，由于难以耐受或者家属不接受手术治疗而使病情难以控制[3-4]。随着微创治疗技术日新月异的发展，笔者也为重症胆源性胰腺炎的老年患者开辟了一条安全有效的治疗途径。下面将本院近年来采取胆囊穿刺置管引流及腹腔穿刺置管灌洗双介入微创方法治疗的25例老年重症胆源性胰腺炎患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月-2015年10月收治的25例60岁以上老年重症胆源性胰腺炎患者设为治疗组，男16例，女9例，年龄62～77岁，平均（68.2±3.0）岁。选取2010年1月-2012年12月收治的23例老年重症胆源性胰腺炎患者设为对照组，男15例，女8例，年龄61～78岁，平均（69.3±4.2）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理学委员会审批同意，且患者或其家属均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：年龄60岁以上，男女不限。排除标准：基础疾病不能耐受麻醉及开腹手术；淀粉酶高于正常值3倍及以上；胆红素升高；影像学提示胆总管结石，胆总管增宽；胰腺水肿伴有渗出或出血坏死。

1.3 治疗方法 （1）治疗组：入院诊断明确，完善相关检查，无穿刺禁忌。传统治疗基础上采取胆囊穿刺置管引流减压，同时腹腔置管灌洗。于病房内镜操作室，患者床旁移动彩超定位引导，局麻下将猪尾巴导管（F8～F10）置入高张力的胆囊内。同样方法彩超引导腹腔置入猪尾巴导管，常规左上腹、左下腹各1枚，上下反复交替灌洗引流。个别重症入ICU的患者，在患者床旁采取同样方法。腹腔灌洗采用1000 mL等渗生理盐水，每12小时1次。（2）对照组：采取传统保守治疗，胃肠减压、禁食水、抗感染、抑制胰腺分泌、营养支持对症治疗。

1.4 观察指标 治疗过程中，观察并记录两组患者腹部症状体征消失时间、体温恢复时间、白细胞恢复正常时间、血清淀粉酶恢复正常时间、住院时间、治愈率、并发症发生率、死亡率。

1.5 统计学处理 使用SPSS 16.0统计软件对所得数据M行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 治疗组患者的腹部体征消失时间、体温恢复正常时间、白细胞恢复正常时间、血清淀粉酶恢复正常时间、住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P

2.2 两组预后比较 治疗组治愈率为80.0%（20/25），明显高于对照组的52.2%（12/23），差异有统计学意义（P

3 讨论

急性重症胰腺炎具有发病急、病情重、进展快、并发症发生率及病死率高的特点，其中胆源性胰腺炎占40%～60%[5-6]。SABP是由于结石等因素致胆道下段梗阻而引起Oddi括约肌痉挛水肿，阻塞了胆胰管共同通道而导致高压的胆汁逆流入胰管，进而激活胰酶而诱发或加重急性胰腺炎的发作。其在临床上发病率较高，仅次于急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性胆道感染及胃十二指肠溃疡。重症胰腺炎可引起多器官、系统的损伤，尤其老年人急性重症胆源性胰腺炎并发症多、病死率高[7-10]。因此早期去除梗阻，胆道引流减压，终止反流等治疗能够明显减低SABP的并发症发生率及病死率已得到广大学者共识。壶腹部梗阻持续的时间与胆源性胰腺炎的严重程度呈正相关。24 h内几乎所有的病变都是可逆的，24～48 h可见部分出血、脂肪坏死，超过48 h出现广泛出血坏死。李力等[11]认为，治疗越早，并发症发生率及病死率越低，早期解除梗阻，恢复胆流，减少胆汁返流，可使病情迅速改善并可减少复发。

对于老年患者，本身合并基础病多，各脏器代偿功能差，难于耐受手术甚至内镜治疗等所需要的麻醉过程，重症胆源性胰腺炎单纯药物治疗又不能保证及时完全控制[12-14]，那么如何采取一种既简单快捷、创伤又小、老人又能耐受的方法来治疗一直是普外科临床医生努力追寻的。近2年本院利用移动超声机，采用胆囊穿刺和腹腔灌洗的方法，配合药物及相关治疗措施，达到治愈及控制病情的满意疗效。此项治疗只需局部麻醉，患者不必离床，无须搬动，简单易行，且微创。即做到胆道减压，缓解胆胰管压力，减轻梗阻，又能清除腹腔的炎性介质，双向快速地去除胰腺炎的病因及阻遏炎性介质的级联反应，进而控制病情。

经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGBD），引流出化脓的胆汁同时减轻胆囊及胆管的压力，减轻胆道压力，防止胆汁逆流入胰管，停止胰酶激活，不再加重胰腺炎。胰腺炎症已经渗出的炎性介质随着腹腔灌洗及引流被清除或稀释，及时阻遏了炎性介质的级联反应，尽可能地避免了全身炎症反应综合征的发生，也即炎性介质引发的“瀑布效应”[15-16]。

已有的研究显示急性胰腺炎常合并各种胰液积聚，其中约有50%以上可自行吸收[17]，未吸收部分常合并组织坏死、脓肿及假性胰腺囊肿形成，而一旦上述并发症发生，其并发症发生率及死亡率均较轻型急性胰腺炎上升[18]。因此，本院的腹腔穿刺引流及灌洗尽量争取在发病24～48 h内进行，减少渗液积聚，避免脓肿及假性囊肿并发症发生，提高了治愈率。

本研究结果显示，治疗组患者的腹部体征消失时间、体温恢复正常时间、白细胞恢复正常时间、血清淀粉酶恢复正常时间、住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P

随着重症胰腺炎发病机理的深入研究和损伤控制（damage control）理念在外科界的普遍认同，目前重症胰腺炎治疗总的趋势是微创（minimally invasive）手术优于常规开放手术[19-21]。正是遵循这种理念，同时也是因为高龄老年患者机体状态很难提供给外科医生大刀阔斧开放手术的机会，所以采取这种床旁可完成的操作治疗凸显了其临床应用价值，患者勿需搬动，只需局部麻醉，痛苦小、可耐受、微创、安全，不必担心麻醉诱发的心肺功能障碍，又可避免内镜治疗可能出现的误吸等意外发生，而且达到了既去除病因又阻遏炎性介质级联反应的目的，适宜临床广泛推广。

关于此项技术治疗，笔者的经验是：（1）胆道减压、腹腔灌洗时间要尽早（最好发病48 h内）。（2）力求操作简单、微创、快速。（3）采取全面保守治疗措施，特别是支持治疗。（4）积极治疗老年合并基础病。

双介入微创治疗为合并多发合并症的老年重症胆源性胰腺炎患者提供了一条有效的治疗途径，既避免了患者及家属承受手术的风险和医生面对术中、术后各种并发症的棘手治疗，又能尽早短时间内使病情得以控制。这使笔者对老年重症胆源性胰腺炎的治疗，在非手术治疗和常规手术治疗选择中找到了平衡点，开辟了一条安全、有效的新的治疗途径。

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（收稿日期：2016-09-29） （本文编辑：张爽）