我院电子处方存在的问题及改进建议

[摘要] 目的 了解本院电子处方应用中存在的问题，探讨提高电子处方质量的对策。 方法 分析在电子处方审核过程中发现的问题处方。 结果 抽查2013年4月22～28日的门诊、住院处方，共2413张，其中问题处方340张，占抽查处方的14.09%；处方主要存在无诊断，用法、用量不正确，无适应证用药，诊断与适应证不相符，选用剂型和给药途径不合理等问题。 结论 本院电子处方系统尚存在许多不足，应通过增强处方医师的岗位责任心、医德医风，提高审方药师的综合素质等措施不断完善电子处方的质量，促进合理用药。

[关键词] 电子处方；合理用药；审核；分析

[中图分类号] R197.323 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）09（c）-0138-02

随着医院信息系统的普及，电子处方系统已成为医院信息系统的重要组成部分。2013年3月，本院开始全面启动了门诊、住院医师工作站。电子处方的应用改变了传统的就医、取药的工作模式，方便了患者，提高了工作效率[1]。本院门诊电子处方的流程：挂号（患者到挂号处挂号，挂号员录入患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等）就诊（医师在患者基本信息的基础上，通过询问了解患者的病情，并将诊断等信息录入患者的基本信息中，同时为患者开具相关的治疗药物）收费取药（患者交费后到药房取药，药师审核并打印处方、调配发药）。电子处方系统有简便、快捷、准确等优点，但也存在一些问题，为提高电子处方的质量，保证患者的用药安全有效，本研究探讨了提高电子处方质量的对策。

1 资料与方法

对本院在门诊、住院电子处方审核过程中发现的问题处方进行分析。 抽查本院2013年4月22～28日的门诊、住院电子处方，均由审方药师根据《处方管理办法》中要求的“四查十对”原则[2]及药品说明书的用法用量、临床药理学知识进行审核，对不合格处方进行统计分析，共计2413张。

2 结果

审核电子处方2413张，其中，问题处方340张，占14.09%，基本信息录入错误：15张（4.41%）；无临床诊断、诊断与用药不符合：162张（47.65%）；用法和用量不正确：114张（33.53%）；配伍不当：38张（11.18%），其他问题处方11张（3.24%）。

3 讨论

3.1 电子处方存在的问题

3.1.1 基本信息录入错误 ①挂号员录入患者的基本信息时对信息的重要性认识不足，录入时粗心大意，造成信息缺项，如姓名、性别、年龄、住址、联系方式，尤其是新生儿、婴幼儿，应录入日、月龄，必要时要注明体重（体重是儿科计算用药剂量最常用的参考信息[3]）；②患者或其家属填写资料时出错；③医师操作不当或使用不当造成给药剂量，给药途径，诊断等信息错误。

3.1.2 无临床诊断或诊断不规范 《处方管理方法》规定应当注明临床诊断，医师录入处方时未录入临床诊断或诊断不规范，如感冒、发热等，导致药师无法依据临床诊断来审核处方用药的合理性。

3.1.3 诊断与药物适应证不符合 如诊断为高血压，医师开具胃乐新；本来为体检，开具克林霉素等，主要是由于患者同时合并多种疾病，医师输入时未添加第二个诊断，或者患者需要自购药品，医师没有另开具处方所造成。

3.1.4 用法和用量不正确 如头孢氨苄片0.5 g，3次/d口服，正确用法应该是0.25～0.5 g，4次/d口服；复方甘草酸苷片5片，2次/d口服，正确用法应该是1片/次，3次/d。用量一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，药品的非常规用法、频次、给药剂量，如嚼碎后服用，随餐同服的药品医生应当在“备注”栏简要说明药品用法。

3.1.5 溶媒选择不当 如注射用丹参用250 ml 5%的葡萄糖注射液配制，正确用法应该是用500 ml 5%的葡萄糖注射液或500 ml 0.9%的氯化钠注射液配制；多烯磷胆碱注射液用0.9%的氯化钠注射液配制，多烯磷胆碱注射液是严禁用电解质溶液（0.9%的氯化钠溶液，林格液等）稀释，若要配制静脉输液，只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释。

3.1.6 需作皮试而未注明 根据药品说明书，需作皮试方能用药的未注明皮试[4]。如：青霉素注射液，破伤风注射液等。

3.1.7电子处方无法分色管理 本院由于使用普通打印纸，使急诊、儿科处方无颜色区分，从而降低了医师、药师的视觉警惕性，不利于患者的用药安全[5]。一类、二类处方和品处方仍实行手写处方，给患者和医师带来了不便。

3.1.8 电子处方修改困难 药师审核处方时发现错误，患者先到处方医师处，医师先作废错误处方后经过退药、退费，医师重新输入、重新缴费后方可取药，给患者带来很大不便，容易影响医患关系。

3.1.9 病区用药医嘱单不规范 按照《处方管理方法》第二条规定，处方包括医疗机构用药医嘱单，目前本院病区采用的用药医嘱单只是简单的药品汇总请领单，只有病区名、药品规格、数量，没有患者的姓名、年龄、病历号、临床诊断、用法和用量，导致药师无从审核医师处方的合理性[6]。

3.2 针对电子处方出现的问题提出建议

3.2.1 提高医师的综合素质 本次调差结果显示，大多数错误处方是由于医师输录错误产生的，这要求进一步加强医师的综合素质和工作责任心，在开具处方时，应尽量减少因粗心而造成的错误，准确无误地输入处方内容[7]。一旦发现错误处方，应及时修改以减少差错。

3.2.2 安装用药咨询窗口 建议在电子处方系统中安装用药咨询窗口，提供药物的说明书、配伍禁忌、不良反应、抗菌药物的使用原则等信息，为临床医师和药师提供实时帮助[7]。加载电子处方审核系统，对医师所开处方中每个药品的用药途径、用法、用量、需加溶媒、配伍禁忌进行提示，医师根据患者的具体情况作出选择，进一步确认后提交处方以防止出现错误处方[8]。

3.2.3 提高药师的综合素质 加强药师的综合素质，不断提高自己的专业技术水平，掌握好各种药品的适应证、用法和用量、禁忌证、不良反应，通过自己所学的专业知识，把好药品的用药安全质量关，降低差错率。审核处方时应做好“四查十对”，发现错误处方，应拒绝调配，对问题处方，及时与医师沟通，改进用药方案及时修改后方可调剂。电子处方的使用不但节约了患者的就诊时间，方便患者就诊，也降低了误诊率。对于使用过程中存在的问题，本院正在不断地探索和改善，对医院信息化管理系统及电子处方系统加以完善和升级，让其为合理用药发挥更大的作用。

[参考文献]

[1] 王敬花.门诊电子处方的质量评价与干预措施[J].甘肃医药，2010， 29（2）：206-208.

[2] 周燕萍， 刘丽萍，凌海慧，等.我院电子处方点评及不合格处方分析[J].中国医药，2011，6（8）：1007-1008.

[3] 曲秀君，曹建英，张君.我院门诊电子处方系统的应用及改进建议[J].中国实用医药，2010，5（6）：262-263.

[4] 吕迅羽，陈念芬，陈茂玲.医院门诊电子处方的缺陷分析与对策[J].中国实用医药，2010，5（24）：272-273.

[5] 闫文亮.门诊使用电子处方的优劣探讨[J].卫生职业教育，2010，12：130-131.

[6] 贺儿芬.电子处方的优势与存在的问题及建议[J].药学实践杂志，2009，27（3）：223-224.

[7] 蒲奕，孙丽华.门诊电子处方系统应用中的问题分析及改进建议[J].中国现代药物应用，2012，6（5）：131-132.

[8] 张毅.电子处方对我院门诊系统的影响及存在的问题[J].中国实用医药，2010，5（3）：261-262.

（收稿日期：2013-06-05 本文编辑：许俊琴）