腺样体肥大治验3例

【中图分类号】R272 R249 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）12-0504-02

儿童腺样体肥大临床颇为常见，其危害巨大，甚至影响智力发育，现多采用手术治疗。但是腺样体本身又是咽部的免疫器官，除了手术创伤、并发症及花费巨大等不利因素，亦有学者质疑对于腺样体肥大一刀切除是否利大于弊。2010年起笔者应用中药汤剂口服治疗腺样体多例，取得了良好的疗效，现将验案3例报告如下：

验案1： 患者吴某，男，4岁，于2010年6月10日首诊。约20天前，因着凉后出现咽痛，吞咽困难，继之头痛，流清涕，发热，周身不适，咳嗽等症状。在某医院诊断为感冒，给予退热，抗感冒治疗1周后，出现白天困倦，夜间睡眠不宁，打鼾，张口呼吸，吸鼻。X线拍片检查：腺样体肥大超过4/5.建议手术治疗。家长不愿手术，患儿以能接受口服中药汤剂，故来诊。现咳嗽，痰多略黄，口气重，便秘，小便黄赤，腭扁桃体肿大II°，舌边尖红，地图苔。诊断：喉痹（肺胃郁热）。给予：栀子5g豆豉5g郁金3g杏仁5g薏苡仁10g炙甘草5g苏子10g双花10g连翘5g紫菀5g，5剂。1剂水煎约500ml日3次口服。二诊6月15日，诸症明显减轻，只是入睡后呼吸音粗重，已无鼾声，其他无明显不适。给予：栀子5g豆豉5g连翘5苏子10g浙贝母5g炙甘草3g，3剂，水煎服。同年12月2日因感冒咳嗽来诊，其母诉曰，6月服药后，患儿各方面一直很好，未再出现打鼾，鼻塞等症状，直到前几日天气骤然变冷，早晨又未加衣物而不慎感冒咳嗽，但亦未出现打鼾等症状。X线咽部侧位片显示：腺样体不大，约1/2左右。

按：患儿偶感风寒，治疗不当，寒邪郁结肺胃，肺胃郁热，邪热熏蒸而成本病。从病程时间上来看，病程较短，腺样体肥大与急性扁桃体炎一样，是急性炎症所致的肿大，故治疗应以清解郁热，发散上焦为主。栀子豉汤是仲景用以治疗心中懊恼，虚烦不得眠，或烦热，心中滞者，或身热不去，心中结痛者，或心中懊恼，饥不能食，但头汗出者。用栀子苦寒清泻胃中郁火，用豆豉清宣肺热，叶天士在《临证指南医案》中指出：“乃气郁必热，陈腐黏凝胶聚…法当用仲景栀子豉汤，解其陈腐郁热”，使上焦郁热得宣，加郁金、薏苡仁清热利湿躯浊，加强宣通上焦郁热之功，杏仁、紫菀、苏子宣肺降胃，降逆止咳，双花、连翘轻清宣肺，连翘、郁金、苏子亦有软坚散结之功，炙甘草甘温，调和诸药，使之不致过于寒凉，从而顾护胃气，正是所谓治上焦如羽，诸药合用，方证相应故能中的。

验案2：患者殷某某，男，4岁，2011年8月23日首诊。自2岁时感冒后出现经常挖鼻，入睡后呼吸音粗，偶有呛咳，夜间惊醒，不论冬夏必须开窗，否则无法再入睡，症状因感冒而加重，曾诊断为腺样体肥大，有医生建议手术治疗，有医生反对，家长亦犹疑不定，断续治疗，症状时轻时重，迁延至今。此次因感冒后，咳嗽不止，经过10余天静点、口服抗生素（具体不详），而症状不见减轻，故来诊。现打鼾，夜间惊醒，咳嗽，发热，汗多，鼻腔自觉不舒，常常用手掏挖，流涕，面色红赤，口气重，小便短赤，大便粘腻不爽，舌红苔黄腻。查：腭扁桃体略大，体温36.8°C，WBC：6.0x109/L，X线咽侧位片：腺样体肥大，约占2/3.诊断：腺样体肥大（湿热内蕴）。给予：栀子5杏仁3g蝉蜕5g僵蚕3g大黄（后下）5g姜黄5g茯苓10g炙甘草3g大贝3g双花10g栝楼皮5g连翘10g，5剂，水煎服。二诊8月30日，前方进后，睡眠较平稳，无鼾声，但呼吸音较粗，夜间偶有咳嗽，白天少有，大便已较前明显顺畅。继续前治疗。原方加减出入，共服药45天，诸证皆无，X线咽部侧位片显示：腺样体略大，约占1/2左右，停药，嘱多食赤小豆、薏米等，药食同源具有清热化湿功效之品，并注意别感冒。

按：该患儿形体肥胖，多痰多湿体质，嗜食炙醇厚，偶感外邪入里化热，内外合邪，湿热蕴蒸而成本病。方用升降散为主加减，升降散出自清・杨璇（号栗山）《伤寒瘟疫条辨》，主治温病表里三焦大热、其症不可名状者。由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄、米酒、蜂蜜等组成，僵蚕、蝉蜕性味辛苦气薄，能祛风除湿，清热化痰为君；蝉蜕性味咸寒而甘，为清虚之品，得清阳之真气，祛风渗湿，清热解毒为臣；姜黄性味辛苦，能祛风行气散邪为佐；大黄气味苦寒，苦能泻火，寒能胜热，上下通行，凡阳亢盛之阳，非此莫折故为使。僵蚕、蝉蜕为轻清之品而为升，姜黄、大黄为重浊之物而为降，四物配合恰当，一升一降，升降有序，内外通和，上清下浊，温毒则随药功而消散。加栀子、双花、杏仁、连翘、大贝清上焦郁热，宣肺止咳，茯苓健脾利湿，配合栝楼皮祛痰开肺，同时大黄推陈致新，僵蚕、蝉蜕、连翘、大贝辛咸，可软坚散结，上药合用，标本兼治，故能收良效。

验案3：患者王某某，男，5岁，于2012年2月23日来诊。2岁时感冒后出现耳痛，诊断为渗出性中耳炎，经治疗好转。此后每遇感冒，即复发，且伴有夜间阵发性咳嗽，哭闹。曾在某医院诊断为腺样体肥大、渗出性中耳炎。建议手术治疗，因家长恐惧手术，顾一直采取保守治疗。症状时轻时重，近1年以来，出现打鼾，夜间憋闷惊醒。经熟人介绍来诊，查：双侧鼻腔较多浓涕，双侧下鼻甲肥大，左耳外耳道通畅，鼓膜轻度充血，解剖标志模糊，双侧腭扁桃体I°肿大。X线咽部侧位片显示：腺样体肥大约2/3。诊断：腺样体肥大、渗出性中耳炎、慢性肥厚型鼻炎。给予：茯苓10g桂枝3g丹皮3g桃仁5g夏枯草5g王不留行10g苏子15g牡蛎15g连翘5g大贝3g柴胡3g香附3g川芎3g桔梗3g陈皮5g辛夷3g苍耳子3g，5剂，1剂水煎约500ml分3次口服。同时给予左氧氟沙星眼药水耳浴，每日1次。3月2日二诊，服药2天后即能安睡，虽无打鼾，但呼吸音仍很粗。查：左耳鼓膜色淡，充血明显减轻，鼻腔通畅，有少许清涕，腭扁桃体仍肿大，其他无明显不适。治疗同前。此后原方为基础加减出入不大，共服药25天，诸证皆无，痊愈。

按：此患儿病程较长，痰凝气结，阻滞气机，气滞血瘀。方用桂枝茯苓丸、通气散、攻坚汤3方合方加减化裁而成，桂枝茯苓丸是仲景《金匮要略》中活血化淤、消的名方。方中用桃仁、丹皮活血化瘀；用等量之白芍，以养血和血，可去瘀养血，使瘀血去，新血生；加入桂枝，既可温通血脉以助桃仁之力，又可得白芍以调和气血；佐以茯苓之淡渗利湿，寓有湿祛血止之用，是为化瘀消之缓剂。药理研究表明本方具有改善血液流变性，抗血小板聚集，调节内分泌功能，抗炎，镇痛，镇静，抗肿瘤等作用。通气散是王清任《医林改错》中的方剂，由柴胡、香附、川芎三味药组成，用以治疗“耳聋不闻雷声”，柴胡升清，散少阳邪热，香附疏肝行气，川芎行气活血。攻坚汤出自刘绍武的《伤寒临床三部六病精义》，组成为：王不留行、夏枯草、紫苏子、牡蛎，功效是行气清热，化痰，软坚散结。“凡肿瘤、囊肿、痈疽、瘰疬者，攻坚汤主之。”连翘、大贝、陈皮清热化痰软坚，桔梗载药上行，且有化痰排脓之功，辛夷、苍耳子通督开鼻窍。标本兼治，诸证得除。

讨论：腺样体（又称增殖体、咽扁桃体）肥大的主要症状是咽部不适，有异物感，常有咳嗽、头痛、精神不振或记忆力减退等症状，亦可因压迫外侧的咽鼓管而引起中耳炎。影响鼻腔的通气和分泌物的引流，导致鼻腔阻塞，呼吸不畅，睡眠不安，打鼾，常夜间惊醒（叫），或阵发性咳嗽。病程长者可使鼻子扁平、鼻翼发育不良、眼距增宽、张口呼吸、面部表情呆滞，呈现出"腺样体面容"，影响身体和智力发育。因此对腺样体肥大不能轻视。少数由于慢性鼻阻，长期长期呼吸道阻塞、肺换气不足，引起肺动脉压升高，甚者可导致右心衰竭。4岁以上的患儿，可以手术摘除。但手术容易损伤软腭而引起软腭麻痹，或引起耳咽管口闭塞并发分泌性中耳炎 ，也可能损伤咽壁，造成疤痕过多而致咽部干燥等并发症。中医治疗的优势是无创伤，无后遗症，缺点是疗程长，患儿对于服用中药汤剂有抗拒心理。如何改善剂型，增加患儿服药的依从性，进一步提高疗效值得进一步研究。