反复腹痛胃胀 祸起十二指肠

73岁的李大爷，20多年来反复出现心窝部饱胀、疼痛，曾在多家医院行胃镜检查，报告为十二指肠球炎，经对症治疗，时好时坏，苦不堪言。近期因疼痛加剧伴有头晕、柏油样大便而就诊。经胃镜检查未见异常，劝其做胃肠钡餐检查，见十二指肠降部一巨大憩室。诊断为十二指肠憩室并出血，行胃大部分切除胃空肠吻合术后好转出院。患者及其家属对其多年顽疾得以解除感到欣慰，但仍存众多疑虑――

十二指肠憩室有哪些临床表现

十二指肠憩室本身没有典型的临床表现，仅10％患者出现症状，但所发生的症状多是因并发症而引起。如因憩室内食物潴留引起炎症、溃疡时，出现上腹部饱胀、脐周隐痛，伴有暖气和隐痛。疼痛无规律性，制酸药物也不能使之缓解。恶心或呕吐也常见。当憩室内充满食物而呈膨胀时，可压迫十二指肠而出现部分梗阻症状。呕吐物初为胃内容物，其后为胆汁，甚至可混有血液，呕吐后症状可缓解。憩室并发溃疡或出血时，可出现急性大出血，引起呕血或便血，也可出现慢性少量出血，发生贫血。憩室压迫胆总管或胰腺管开口时，可引起胆管炎、胰腺炎或梗阻性黄疸。十二指肠憩室穿孔后，常波及腹膜引发严重的腹膜后感染。

李大爷在手术过程中，发现其憩室颈部被异物嵌塞，致憩室引流不畅继发炎症出血，引起腹痛和柏油样大便。

十二指肠憩室能否单期诊断

由于十二指肠憩室无典型症状，即使因并发症而产生一些症状，也常与溃疡病、胆道疾病和胰腺炎的症状相混淆而不易鉴别。因此，须仔细排除可引起相应症状及体征的其他疾病，并有赖于X线、十二指肠镜和胆道造影等检查加以证实。

1　X线钡餐检查低张性十二指肠造影，可见圆形或椭圆形腔外光滑的充盈区，立位可见憩室内呈气体、液体及钡剂三层影。纤维十二指肠镜检查诊断率比较高。

2　B超、CT可发现位于胰腺实质内的十二指肠憩室，因憩室内含有气体、液体与食物残渣，有时易误诊为胰腺假性囊肿或脓肿，应注意鉴别。

什么是十二指肠憩室

十二指肠憩室主要是先天性发育不良，造成十二指肠肠壁局限性向外呈囊状突出，称为原发性憩室；或由胃十二指肠溃疡所形成的疤痕牵拉所引起，称为继发性憩室。十二指肠憩室是小肠憩室中最常见的一种，人群中发生率为2％～22％。任何年龄均可发生，但以50～60岁为多见。腔外憩室较腔内憩室多见。憩室可位于十二指肠任何部位，但以降部最多。66％～95％发生于十二指肠内侧。

李大爷的憩室恰好位于十二指肠第二部，应为原发性憩室。因其50岁以前症状不明显而较长时间被漏诊，应视为教训。

十二指肠憩室应如何治疗

没有症状的十二指肠憩室毋需治疗。有一定的临床症状而无其他的病变存在时，应先采用内科治疗，包括饮食调节、制酸剂和解痉药的应用等；并采取侧卧位或更换各种不同的姿势，以帮助憩室内积食的排空。由于憩室多位于十二指肠第二部内侧壁，甚或埋藏在胰腺组织内，手术切除比较困难，故仅在内科治疗无效并屡发憩室炎、出血、穿孔或压迫邻近脏器、十二指肠憩室与胰腺疾病同时存在、十二指肠梗阻等并发症时，才考虑手术治疗。

可根据病人具体情况选择手术方式。憩室内翻术适用于十二指肠降部外侧和横部、升部的小的单纯憩室。憩室经肠腔翻入后，于颈部结扎或缝合。憩室切除术适应于较大的憩室以及有炎症、溃疡、结石者。憩室旷置术适应于同时存在多个憩室并切除困难时，可采用改道手术，即行Billroth Ⅱ式胃部分切除术和选择性迷走神经切除术。如术中一时寻找憩室有困难，可将十二指肠切开自腔内找到憩室开口，将其底部翻入肠腔进行切除处理。憩室切除后，应与肠曲的长轴垂直的方向内翻缝合肠壁切口，以免发生肠腔狭窄。

手术并发症主要为十二指肠瘘和胰腺炎。手术时要避免损伤胆总管和胰管。术后十二指肠的引流减压要确切有效。