硬膜外两点法在阴式全子宫切除术的麻醉应用

【摘要】 目的 硬膜外两点麻醉方法在阴式全子宫切除术中的应用。方法 40例阴式全子宫切除患者,全部采用L1~2椎间隙向头置管和L3~4椎间隙向尾置管的硬膜外两点麻醉方法。结果 硬膜外两点麻醉方法,具有肌肉、子宫韧带和宫颈松弛度优良,术中牵拉反应轻而少,局麻药维持时间长等优点。结论 硬膜外两点麻醉方法,用于阴式全子宫切除术,具有一定的临床应用价值。

【关键词】

硬膜外; 两点; 阴式;子宫切除

The realize of the both point anesthetic method of the epidural space used to negativeway hysterectomy

CHENG Dianchen,LI Weidong.The Department of anesthetic of Womanchild Health Hospital of Lan Zhou City Lan Zhou Gan Su province 730030,China

【Abstract】 Objective To used to negative way hysterectomy with the both paint negative way method of the epidural space.Methods 40 patients of the negative way anesthetic hysterectomy,all were used to the both point anesthetic method of the epidural space,the small pipe was towards the head at the L1~2space and the small pipe was towards the tail at theL3~4 space.Results The myometrium uterus ligaments and the cervix were good limp.It is merrier of the topical anesthetic has keeped longer time and the dragging pain has lighter and lesser effect in the operation.Conclusion It has certainly worth of the clinical used to about the both point anesthetic method of the epiduralspace used to negativewayhysterctomy.

【Key words】

Epiduralspace bothpain; Negativeway; Hysterectomy

DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.117

作者单位:730030甘肃省兰州市妇幼保健院麻醉科

阴式子宫切除术具有腹部无瘢痕,手术损伤小,术中出血少,术后体温高峰降低,肠管干扰轻,术后排气早,进食早,住院时间短,不增加手术时间和医疗费用,提高了患者的生活质量,取得了良好的效果[1]。近年来,我院广泛开展了阴式全子宫切除这一微创手术,由于经阴道全子宫切除手术途经的特殊性,在麻醉方法选择上有不同的见解[2],硬膜外一点和腰硬联合的麻醉方法。虽然这两种麻醉方法都有不错的临床效果,但硬膜外一点麻醉方法常难满足此手术要求,有时宫颈和子宫韧带松弛度差,术中牵拉反应重。腰硬联合麻醉,宫颈和子宫韧带松弛度较好,但术后有头痛(妇产科手术发生率为12%,女性多于男性[3])、背痛(腰麻后引起腰脊部痛发生率为3%~5%[4])和尿潴留的并发症。为达到最佳的临床麻醉效果,笔者应用硬膜外两点麻醉方法用于阴式全子宫切除术的麻醉,现报告如下。

1 资料与方法

40例阴式全子宫切除患者,年龄40~70岁,体重43~72 kg,身高145~167 cm。ASA分级为:III。麻醉前用药均为术前肌注安定10 mg,阿托品0.5 mg,术中均静脉辅以杜冷丁100 mg和氟哌利多5 mg半量合剂(静脉辅助药)。硬膜外腔穿刺点均为L1~2椎间隙向头置管3~4 cm(编号导管Ⅰ)和L3~4椎间隙向尾置管3~4 cm(编号导管Ⅱ)。硬膜外穿刺、置管顺利成功后,常规开放静脉通道补液维持患者正常生理机能,患者均为膀胱截石位。先予导管Ⅰ注入2%利多卡因试验量3 ml,观察5 min无全脊麻征象后,再予导管Ⅱ注入2%利多卡因试验量3 ml,观察5 min无全脊麻征象后,予导管Ⅰ和导管Ⅱ分别各注入2%利多卡因5 ml,作为首剂量。据笔者观察麻醉起效时间(导管Ⅰ第一次注药至麻醉平面相对固定所需的时间)大约需15~20 min。麻醉维持时间约为50~80 min,据笔者统计手术时间为70~150 min,手术时间较短者无需第二次追加局麻药物即可顺利完成手术,手术时间较长者,每间隔50~55 min,予导管Ⅰ和导管Ⅱ同时注入2%利多卡因5 ml即可。术中密切监测无创血压、呼吸、ECG、SPO2,术中均给予面罩持续吸氧。术毕拔出硬膜外导管后安全返回麻醉恢复室留观1 h。

2 结果

据笔者观察40例手术,术中肌肉松弛度和宫颈松弛度优良,镇痛和镇静充分,牵拉反应少且轻,单次局麻药维持时间长,术者术中操作轻松。据统计,其中有15例无需第二次追加局麻药物及顺利完成手术,9例术中追加了二次局麻药,其余均只追加了一次局麻药物及顺利完成了手术。2例因子宫肌瘤过大,子宫取出时较为困难,术者采取旋切一部分子宫肌瘤后,顺利取出子宫。1例术中有轻度牵拉反应,追加静脉辅助药后症状消失,1例宫颈略紧,单次加大局麻药量后症状缓解。其余手术的麻醉效果均为优良,术中无疼痛、肌肉和宫颈松弛、无牵拉反应,患者应激反应轻,手术完成顺利。

3 体会

硬膜外麻醉可提供满意的镇痛和良好的肌松及时间的要求,对循环和呼吸影响轻,适应性广,同时可靠的镇痛效果和镇痛路径,减少了患者术后严重并发症和死亡率的发生,给术后镇痛提供了方便[5],阴式全子宫切除术不仅要求有良好的骶部神经丛阻滞效果,和良好的宫颈松弛度[6],采取L3~4椎间隙向尾置管即可满足此手术的麻醉要求,还需要与子宫相关联的韧带、肌肉有良好的松弛度,因此所需的麻醉上界平面并不比经腹全子宫切除手术所要求的低[7]。因其手术方式的特殊性,韧带的松弛性要求更高,采取L1~2椎间隙向头置管,可以满足阴式全子宫切除术所需的麻醉上界平面达到T6~8,才能保证从阴道牵拉子宫时感到松弛,又无牵拉反应[8]。采取L1~2椎间隙向头置管和L3~4椎间隙向尾置管,两点硬膜外麻醉方法,物维持时间长,术中药物追加次数少,牵拉反应少且轻,韧带、肌肉和宫颈的松弛度优良,容易达到阴式全子宫切除术的麻醉要求,为确保手术的顺利完成,提供了优良的麻醉保障。疼痛可引起体内多种激素的释放,产生相应的病理生理改变[9],还引起体内肾上腺髓质分泌(以肾上腺素为主)迅速增加,导致血中儿茶酚胺浓度大幅升高[10],引起患者的应激反应[11],不利于患者的术中管理和术后恢复。据笔者观察硬膜外两点法用于阴式全子宫切除术的麻醉,有完善的镇痛、肌松和镇静充分,能够有效的减轻或消除术中患者的不良反应和疼痛感,减少了患者对术中不适反应的记忆,最大限度的降低了患者应激反应的影响[12]。

综上所述,硬膜外两点法麻醉用于阴式全子宫切除术,具有完善的镇痛以及充分的肌肉、子宫韧带和宫颈的松弛,术中牵拉反应少而轻,应激反应轻,局麻药维持时间长等优点,是阴式全子宫切除术临床麻醉的一种较好的选择。

参考文献

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