两种不同连续神经阻滞镇痛对膝关节置换术患者血浆P物质及炎症因子的影响

【摘要】 目的：比较连续腰丛神经阻滞（CLPB）或连续股神经阻滞（CFNB）镇痛对膝关节置换术后的血浆P物质及炎症因子影响。方法：40例择期腰麻下行单侧全膝关节置换的患者，随机均分为CLPB组和CFNB组。记录术后6、12、24、48 h时静息状态VAS评分，术后1、2 d膝关节功能锻炼时VAS评分及需舒芬太尼补救病例数，检测术前、术后1、2 d血浆P物质（SP）及C-反应蛋白（CRP）、IL-6的浓度。结果：CLPB组术后各时点静息状态和功能锻炼VAS评分、SP、CRP及IL-6的浓度均低于CFNB组（P

【关键词】 连续腰丛神经阻滞； 连续股神经阻滞； 全膝关节置换； 术后镇痛； 血浆P物质

中图分类号 R614.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）16-0042-02

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）后的患者比较特殊，为改善其假体关节的功能，应尽早进行功能训练，但术后有较多的患者因剧烈或中度疼痛控制不佳而未能早期训练，影响康复效果。近年来，连续股神经阻滞（continuous femoral nerve block，CFNB）或连续腰丛神经阻滞（continuous lumbar plexus blocks，CLPB）用于TKA术后康复镇痛渐成新的热点，取得良好的效果，但多数报道集中于疼痛评分，未对患者体内的反应进行研究[1-3]，而血浆P物质及炎症因子CRP及IL-6与疼痛关系密切[4]。本研究拟通过比较这两组镇痛方式，观察对TKA后镇痛的临床效果及其血浆P物质及炎症因子的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择40例ASA Ⅰ～Ⅱ级行单侧TKA患者，年龄53～77岁，体重50～82 kg。排除标准：拒绝合作者、穿刺部位感染、凝血功能障碍、非首次手术、神经系统疾病、有药物过敏或滥用、无法完成VAS评分者。患者随机分为连续股神经阻滞镇痛组（CFNB组）和连续腰丛神经阻滞镇痛组（CLPB组），每组20例，两组患者性别构成、年龄、体重和手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入室后常规监护无创血压、心电图、脉搏氧饱和度和面罩吸氧。在神经刺激器定位下行CFNB或CLPB并置管备术后镇痛。手术在0.5%布比卡因10 mg等比重液腰麻下进行。

CFNB：患者取仰卧位，常规皮肤消毒铺巾后，在腹股沟韧带中内1/3下方约2 cm，触及股动脉搏动处外1 cm处，先用1%利多卡因皮肤局麻，然后30°朝向腹股沟韧带中点进针，设置神经刺激器（德国贝朗公司）电流为1 mA，频率2 Hz，进针刺激出现股四头肌收缩伴髌骨跳动时，减少电流至0.3～0.4 mA，若髌骨跳动可向头端置管，导管置入皮下8～12 cm固定。

CFLB：患者取侧卧位。预先在L3或L4中线外4～5 cm处确定穿刺点。常规皮肤消毒铺巾后，设定刺激仪初始电流为1 mA，频率2 Hz，进针方向稍朝向中线，当针尖至腰肌间隙接近腰丛时，可见股四头肌收缩，减小电流至0.3～0.4 mA后，如仍有股四头肌收缩，回抽无血可向尾端置管，导管置入皮下8～12 cm固定。

术毕前两组均给予负荷剂量0.2%罗哌卡因10 ml，接电子镇痛泵，PCA背景剂量0.2%罗哌卡因5 ml/h，自控剂量2 ml/15 min，保留镇痛48 h。补救镇痛措施为静脉注射舒芬太尼，每次5 μg。

1.3 观察指标

1.3.1 VAS评分 观察并记录患者术后6、12、24、48 h静息状态VAS评分；术后1、2 d行功能锻炼状态时的VAS评分。

1.3.2 血浆P物质（SP）及CRP、IL-6的浓度 检测术前，术后1、2 d血浆P物质（SP）及CRP、IL-6的浓度。于术前，术后1、2 d抽取空腹肘静脉血4 ml，分为两份，立即滴入含EDTA 30 μl和抑肽酶40 μl的试管内，低温离心，3000 r/min取上清置-8 ℃保存，分别测定SP、CRP及IL-6浓度。SP采用酶联免疫吸附法测定，CRP测定采用散射比浊法，IL-6用放射免疫法测定。操作严格按试剂盒（美国德灵公司）说明书进行。

1.4 统计学处理

应用SPSS 16.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用字2检验，P

2 结果

2.1 两组患者术后不同时点VAS评分比较

CLPB组患者术后各时点的静息及活动VAS评分均低于CFNB组，差异有统计学意义（P

2.2 两组患者需用舒芬太尼的情况

CFNB组有5例患者需要追加舒芬太尼，CLPB组无一例患者需追加。

2.3 两组患者各时点SP、CRP、IL-6的浓度比较

术前两组各指标比较差异无统计学意义（P>0.05），术后1 d及术后2 d时，CLPB患者的SP、CRP及IL-6浓度低于CFNB组，差异有统计学意义（P

3 讨论

TKA手术创伤较大，常造成剧烈的疼痛，而且TKA术后很快即出现组织沉积，因而需要早期进行关节功能锻炼防止关节粘连，故镇痛要求较高，但很多患者因畏惧疼痛而不能进行早期功能锻炼。以往术后镇痛常用阿片类药物或连续硬膜外进行，但因为有较严重的呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留、瘙痒或双下肢阻滞影响健侧肢体的肌力等副作用，限制了其临床使用。临床上在寻求替代的方法，连续周围神经阻滞是比较适合的方法之一。

连续周围神经阻滞是将导管置至目标神经旁，给予适量局麻药，起到减轻疼痛、改善手术区域血流和减轻炎症反应等效果。国内TKA术后多采用CFNB镇痛，但该法对于膝前方手术切口镇痛效果好，对于膝关节内部和侧后方镇痛效果较差，患者满意度欠佳。

本研究中CLPB患者静息状态和功能锻炼VAS评分低于CFNB组，CLPB组需舒芬太尼补救的病例数也比CFNB组少。此结果说明对于TKA手术患者，CLPB效果优于CFNB。究其原因，可能是：腰丛由L1～4和部分的T12神经纤维组成，其支配范围基本覆盖了膝关节的前方和内外侧方，向尾侧置管又能部分阻断骶神经从而减轻膝关节后方的疼痛。

SP是神经肽中TK家族的重要成员，于初级传入神经纤维内广泛分布。早前研究认为SP是作为一种神经递质或调质在中枢和外周起作用。后来发现SP及其相关肽不仅是神经递质或调质，还参与疼痛传导、神经源性炎症等[4]。目前认为SP的释放原因有：外周伤害性刺激诱导脊髓背角SP释放；神经的逆向冲动刺激相邻的初级传入神经末梢释放SP；P物质的扩展性致敏作用激活5-羟色胺以及各种缓激肽等致痛物质，从而激活初级传入纤维释放更多的SP[5]。CRP是人体重要的急性期反应蛋白，主动参与了炎症和免疫反应过程。当机体出现创伤或炎性反应时，会使血液CRP明显升高。IL-6是来源于多种细胞的一种多功能细胞因子，它是急性期反应的主要促炎细胞因子，在手术创伤局部大量产生并进入循环系统，在组织损伤后2～4 h即升高，与损伤程度密切相关。

本研究结果显示，CLPB患者术后1、2 d的SP、CRP及IL-6浓度低于CFNB组。说明CLPB组不仅镇痛效果优于CFNB，在减少疼痛传导及抑制炎症反应方面也有优势。此结果与国内外研究结果类似[5-6]。CLPB对患者的疼痛抑制的效果较好，从而减轻了机体内的应激反应和炎症反应，故其指标CRP及IL-6也下降。而且，SP从感觉神经末梢释放后结合神经激肽受体，通过激发免疫细胞和细胞因子等途径扩大和加重炎症反应。而SP减少，对应的炎症反应指标CRP及IL-6也会受影响而减少，这说明，CLPB可能从多方面影响了这些指标。

综上所述，CLPB对于全膝关节术后镇痛的临床效果优于CFNB，可以降低SP、CRP及IL-6的浓度，更有利于患者的康复。

参考文献

[1]单海华，朱常花，谢红，等.超声引导下连续股神经阻滞用于全膝关节置换术后的镇痛效果[J].临床麻醉学杂志，2012，28（8）：739-741.

[2]赵峰，丹，杨光，等.连续腰丛神经阻滞或连续股神经阻滞用于全膝关节置换术后镇痛的比较[J].临床麻醉学杂志，2013，29（2）：152-154.

[3]余建华，廖荣宗，刘莱莉，等.超声引导下患侧股神经阻滞在单侧腰麻全膝关节置换术后镇痛的应用[J].广东医学院学报，2013，31（4）：456-457.

[4]王凌， 李丽，司军强.P物质与疼痛的关系[J].包头医学院学报，2009，25（5）：102-104.

[5]范国明，龚遂良，戴加平，等.股神经阻滞对骨关节炎模型兔血清P物质含量的影响[J].中国疼痛医学杂志，2012，18（4）：238-241.

[6] Martin F，Martinez V，Mazoit J X，et al.Antiinflammatory effect of peripheral nerve blocks after knee surgery；clinical and biologic evaluation[J].Anesthesiology，2008，109（3）：484-490.

（收稿日期：2014-02-07） （编辑：何玉勤）