建立长期照护保险破解老人失能危机

导读：在家庭养老功能弱化、失能老人支付能力严重不足、社会保障相关制度不能满足失能老人照护需求的现实压力下，建立长期照护保险是珠海市应对老年人失能危机的根本出路。借鉴国内外长期照护保险的商业保险型模式、社会保险型模式、福利型模式及商业长期护理保险的实践经验及保障理念，形成积极的应对机制，有助于构建符合珠海市市情的长期照护保障服务体系。

失能老人问题是近年来日益凸显的社会问题，也是人口老龄化过程中暴露较晚、解决难度较大的问题。失能老人无论选择何种照护方式最终都依赖于资金的解决，而单靠公共财政支持和家庭支撑都难以达到对失能老人的照护，建立长期照护保险是突破失能老人照护资金瓶颈的有效途径。为此，课题组针对“珠海市建立失能老人长期照护保险”展开调查，并试图在课题研究的基础上，提出如何建立长期照护保险制度以应对珠海市人口老龄化加速的对策和思路。

长期照护保险指对被保险人因为年老、严重或是慢性疾病、意外伤害等原因导致身体功能全部或部分丧失，生活无法自理，需要接受长期的康复和护理，对接受他人护理时支付的费用给予补偿的一种健康保险。长期照护的基本特征是“非医”性，是稳定和恢复没有治疗价值的功能，介于家政护理和医疗护理之间，最大的特点是持续性、长期性、完整性和专业性。

一、珠海市建立长期照护保险的必要性

（一）未备先老矛盾凸显

珠海市已于2010年进入老龄化社会。根据珠海市老龄委的数据，截至2013年12月，珠海市60岁以上户籍老年人口已达12.56万人，占户籍人口总数的11.59%。其中，珠海市失能老人约为10 550人，占60岁以上老年人口的8.4%。人口老龄化、高龄化、家庭小型化和空巢化“四化”加快发展的特征明显。珠海市自1980年设立经济特区以来，人口结构从年轻化迅速走向老化，在经济尚不够发达时提前进入老龄社会，老年社会保障体系和养老服务体系的建立滞后于养老服务需求，各种矛盾凸显并交织，可谓“未备先老”。

（二）失能老人照护服务体系建设严重滞后

据卫生部一项调查统计显示，老年人慢性病的患病率高达71.4%，患病的老人需要长期的医疗护理或日常生活护理，由此导致老年护理需求急剧增加。与此同时，家庭照料失能老人的功能空前弱化。首先是“四二一”的超小型家庭结构逐渐增多。一对年轻子女在赡养多位老人的同时，一旦有一位老人失能，主要照料者可能心力交瘁，甚至积劳成疾。其次是空巢家庭环境的挑战。珠海市农村老人空巢率约占40%，城市老人实际空巢率更高于农村。再次是照护能力严重不足。家庭成员在护理失能老人中将会面临24小时的守护考验、相对专业的技能考验以及长年累月持续不断的耐性考验，这些对于任何家庭都是异常艰难的考验。因此，失能老人的长期照护将成为一个可以预见、不得不解决的常态社会问题存在。

目前，珠海市共有24家养老机构，床位总数2832张，平均每千名老人近23张床位。除用于供养城市“三无”老人和农村“五保”对象外，能提供给社会老人的床位不超过1000张，与失能老人的比例为1：6。同时，护理型养老机构严重匮乏。公办养老机构定位于供养“五保”、“三无”老人，而民办养老机构由于投入不足，普遍没有专业护理设备。同时，支持居家照护的服务体系也不健全，社区居家养老服务中心覆盖面窄，且不具备护理功能。

（三）失能老人长期照护支付能力不足

调查结果显示：珠海市失能老人的主要特征表现为“五多”：高龄多、女性多、丧偶多、疾病多、低收入家庭多。这其中，失能老人对生活照护不满意的占61.4%，期望得到政府救济、补助的占87.1%，反映出多数失能老人的家庭经济压力较大，家庭支持失能老人的财力十分有限。

珠海市社会养老保障水平仍较低。2015年，珠海市企业退休人员的养老金已增加到月平均2200多元，但对老年服务机构调查的结果表明，即使仅以成本核算，完全失能老人长期照护的费用每月也需要3000～5000元。绝大多数老年人的生活来源仍为“自食其力”或子女接济，在调查的214名失能老人中，人均月收入为1540.10元，低收入者占26%，相当一部分农村失能老人的基本生活难以得到保障。除城乡社会养老保险外，目前珠海市尚未有针对失能老人的其他有效保障举措。失能老人的支付能力严重不足，导致潜在需求不能转变为有效需求，造成了珠海市养老服务领域的怪圈：一方面，潜在的养老服务需求使民政部门不断增加养老机构的床位；另一方面，有效需求不足则使养老机构的床位难以得到充分利用。

（四）现有的保险体系缺乏长期照护保障

目前，我国医疗保险重点针对疾病治疗的费用补偿，而对疾病发生之前积极预防和疾病发生之后老年的护理、康复、照顾等重视提高生命质量的险种却鲜有涉及；社会医疗保险明确指出不予支付特别护理和日常护理等服务性项目；普通的商业保险只能保障部分疾病和门诊费用，虽有商业保险公司已经开发出类似于长期照护的保险项目，但高昂的投保费用使普通家庭难以承担。因此，尽快建立长期照护保险，才能在治疗和照料之间、在征服疾病和提高生命质量中找到平衡，弥补现有保险体系的缺陷和不足。

二、国内外长期照护保险实践经验及借鉴

由于我国的照护需求与医疗需求没有清晰边界，在没有建立长期照护保险的情况下，失能老人很容易以疾病治疗的方式住院治疗，造成过渡医疗的同时占用有限的医疗资源，不仅给家庭增加了陪护压力，而且给医疗保险基金带来了支付压力。发达国家之所以将长期照护保险从医疗保险中分离出来，正是基于降低长期照护边际成本的考虑。

（一）国外长期照护保险制度模式比较

从世界范围来看，长期照护保险制度的模式主要有三种：

第一，以美国为代表的商业保险型模式。采取自愿参加的方式，由被保险人向保险公司购买长期照护的服务和产品，在年老时从保险公司得到相应的长期照护服务或因接受长期照护而产生费用的给付。

第二，以德国、日本等为代表的社会保险型模式。德国的长期照护保险制度与其医疗保险制度相配套，不同医疗保险制度的参加者相应参加不同的长期照护保险制度，其长期照护保险制度覆盖了全民。日本还配套设置了护理救助制度，低收入群体以及无法加入长期照护保险制度的群体的长期照护服务费用基本由护理救助制度提供。

第三，以瑞典等北欧诸国为代表的福利型模式。瑞典以老人的需求为导向，其照护费用80%以上来源于税收，还有部分费用来自中央政府对地方政府的转移支付，只有很少比例的照护费用来源于个人缴费，收费的比例只占所有费用的4%左右。

综上，长期照护保险制度在世界各国的发展呈现出多元化的趋势，可以说是世界各国不同的社会保障理念使然。

（二）国内的探索

我国现行的社会保障制度或多或少地对需要长期照护的人群提供了服务，比如民政系统对部分孤残人员，残联对部分残疾人士，工伤保险对伤残职工，医疗保险对失能患者等服务，但这些服务分散、有巨大漏缺。随着全民医保体系的建立和保障范围的不断扩大，长期照护已经成为完善全民医保制度的问题凸现出来。2011年，《中国“老龄事业”发展十二五规划》提出“要积极研究探索老年人长期护理制度，鼓励、引导商业保险公司开展长期护理保险业务”。迫于医疗保险制度运行的现实压力，山东省青岛市、安徽省合肥市、黑龙江省等地已经开始探索，这是我国长期社会保险制度建设从学术探讨到政策实践的重要标志，也为开展全国性政策研究提供了实践模型。

2012年7月，青岛市率先推出《关于建立长期医疗护理制度的意见（试行）》的正式实施细则，填补了我国长期护理保险制度的空白。截至2015年1月，青岛市长期护理保险已惠及参保失能老人2.5万余名，帮助6000多名老人走完了生命最后旅程。其基本模式是：护理保险制度覆盖所有城镇基本医疗保险参保人。根据参保人的不同情况，主要有三种护理方式：一是入住定点护理机构接受长期医疗护理；二是居家接受医疗护理；三是入住二、三级定点医院接受医疗专护。护理保险试行期间，用人单位和个人不需另行缴费，财政根据基金使用情况给予补助。护理保险坚持低水平起步，合理确定筹资标准，并按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则适时调整。

2013年7月，合肥市公布了《合肥市五保供养对象长期医疗护理保障制度实施方案》，政府出资为五保老人购买商业护理保险，以缓解五保老人因疾病、意外伤害造成的个人经济压力，提高老年人生活质量。

关于商业长期护理保险，我国仅有少数保险公司开设这一险种，包括国泰康顺长期护理保险、中意附加老年重大疾病长期护理健康保险，以及友邦全佑一生“五合一”疾病保险（包括老年长期护理保险金）等。

（三）启示

老年人对长期照护的需求是一种刚性需求，它在老年服务业中具有基础性和先导性的作用。因此，建立长期照护保险制度是应对老龄化的最重要举措，可以从制度上解决失能老年人的医护和生活保障，让失能老人更有质量和尊严地生活。

自2005年中国商保公司推出第一款长期照护产品至今，购买者寥寥无几，其根本原因是保费高而一般百姓承受不起。同时，商保公司为规避风险，对参保者的健康状况严格筛查，病重者或已失能者都会被拒之门外。另外，居民的保险意识普遍薄弱，所以，单纯靠商业保险解决老年照护问题远远不够。

能不能单纯依靠政府财政和福利政策来解决老年照护问题？珠海市的财政状况远不能跟北欧等高福利国家地区相比，因此长期照护难题也不可能单靠政府财政来解决。比较现实的选择是借鉴德国、日本等国经验，建立低成本、强制性的社会长期照护保险。同时，政府出台政策支持和扶持商业照护保险的发展，形成多层次的老年照护保障体系。社会保险的优势在于，普遍性和保障性可以为更多有照护需求的民众提供低成本的基本保障；强制性能够将保险意识薄弱的民众也纳入保障范围；非营利性可以降低基金筹集的成本，提高使用效率。扶持发展商业照护保险则可以满足不同层次的照护需求，有效节省政府资源，使其集中关注弱势群体，促进整个社会的和谐。

三、探索建立珠海市失能老人长期照护保险的对策和思路

珠海市作为“中国最宜居城市”、“2014中国最具幸福感城市”，对失能老人进行持续有效照护，是文明幸福城市的有力体现。解决珠海市失能老人的长期照护问题，必须采取积极的措施，从建立长期照护资金保障体系、多层次的长期照护服务体系等多方面入手，形成积极的应对机制，努力构建符合珠海市市情的长期照护保障服务体系。

（一）尽快建立长期照护保险资金保障体系

1.构建灵活的资金筹集机制

长期护理费用支出规模庞大，单纯依赖个人力量会造成市场失灵，而单靠政府的大量财政投入，会造成珠海市财政收支困难。因此，珠海市应建立长期护理费用的多渠道融资机制，整合行政、从业者及社会资源，实现政府、企业和个人的多主体分担。可以通过税收优惠政策，鼓励保险公司开发长期护理保险产品。

2.建立长期照护服务专项基金

明确政府的筹资责任，可学习借鉴青岛市的模式，积极探索建立独立于医疗保险之外的长期照护保险制度。统筹建立失能老人长期医疗护理保险基金，将现政府有关部门用于长期照护的相关费用，包括社保、民政、残联、卫计等，统筹形成专项失能照护基金。财政资源应优先支持最需要帮助的失能老人及其家庭，建立科学的评估机制，设计不同等级的照护服务补贴标准。

（二）加快建立多层次的长期照护服务体系

1.落实“以居家护理为基础”

从筹资上鼓励对居家服务的利用，对家庭护理员和失能老人的家庭成员提供培训，并采取支持性政策鼓励和支持家庭成员护理老人。

2.大力推动社区照护的功能创新

将老年人社区照护体系建设作为社区建设中的重要内容，密切协调民政、财政、卫生等各个部门，加大扶持力度。结合城镇化进程和新农村建设规划，合理布局，建设好功能齐全的社区老年服务中心，构建完善的老年照护支持网络。

3.凸显护理型老人照护机构的专业优势

作为“补充”的机构养老，应突出其护理重症失能老人的医疗和专业服务优势。强化养老设施建设管理效益和质量，采取公建民营的方式，调整公办乡镇福利院功能定位，按照护理型养老要求进行改造和运营；同时加大对照料失能老人的民办养老机构的支持力度，鼓励普通医院及社区卫生服务站开展护理型失能老人养护服务业务，给予不低于民营养老机构同等的财政补贴和优惠政策。

4.加强照护服务人才队伍的建设

借助珠海市多层次、丰富的教育资源，在高等护理教育中开办社区护理专业，增加护理专业在高考招生中的指标，培养高层次社区护理人才；将珠海市卫生学校发展成社区护理培训中心，让学生在中专毕业的基础上继续培训1～2年，直接获得社区护理执业大专证书；以珠海市广播电视大学继续教育为依托，以全科医学教育为形式，培养医院内一大批大龄中年护士和热爱社区护理的护士，使她们尽快成为社区护理的骨干。合理规划照护服务人才队伍建设方案，为构建长期照护体系储备和输送人力资源。

长期照护保险作为一项新的制度，要取得长远发展，还需在实践中不断完善，如引入第三方经办管理等。只有协调多部门齐抓共管积极探索，才能有效推动长期照护保险持续健康地发展，真正建设成一个老有所养、老有所终的和谐珠海。

说明：本文系2015民政政策理论研究课题（项目编号：2015MZR0253204）的成果之一。