盐酸曲马多合氯化钾注射液导致1例临床死亡的探讨

【摘要】 通过对盐酸曲马多合氯化钾注射液导致1例临床死亡病例分析，探讨患者死亡与联合用药的关联性，分析药品不良反应发生原因，为临床安全合理用药提供借鉴和参考。

【关键词】 盐酸曲马多；氯化钾注射液；药品不良反应；分析

【中国分类号】R917 【文献标志码】A 【文章编号】1007—8517（2013）18—0124—02

1 病例报告

患者，女，81岁。因“尿频、尿急、尿不尽伴尿道口灼热感20天”于2013年6月13日22时58分入院。既往无药物过敏史，经详细询问病史、症状并结合体格检查，初步诊断为：①泌尿系感染；②结石性胆囊炎；③慢性胃炎；④肾结石。予抗感染治疗：静滴注射用头孢唑肟钠、盐酸左氧氟沙星注射液、维生素C注射液+氯化钾注射液。6月14日上午8时查体征正常，继续抗感染治疗：①5%碳酸氢钠注射液250ml静滴；②0.9%NS100ml+注射用头孢噻肟钠3g静滴；③5%GS250ml+维生素C注射液2.0g+氯化钾注射液5ml静滴。12时35分患者在输注头孢噻肟钠5min时出现腰背部疼痛，症状进行性加重，难以忍受，双肾区叩击痛，患者既往有肾结石病史，考虑为肾结石引起肾绞痛，12时57分予以盐酸曲马多注射液（湖北潜江制药股份有限公司，批号12080221）0.1g肌肉注射。继续滴注，13时10分进行5%GS250ml+维生索C注射液2.Og+氯化钾注射液（天津药业焦作有限公司，批号13030842）5ml静滴，滴速30-40滴/分，13时30分患者出现呼吸浅慢，呼之不应症状（静滴期间患者上厕并返回病床平卧休息）。立即查：脉搏42次/分，呼吸5次/分，血压为O/0mmHg，昏迷状，双侧瞳孔散大，直径约4.5mm，对光反射迟钝，心率42次/分。立即抢救，予以吸氧、心电监护、血氧饱和度监测，建立静脉双通道，一通道：0.9%NS100ml+洛贝林9mg静滴；另一通道：0.9%NS200ml+多巴胺20mg静滴，持续胸外心脏按压，急诊气管插管，呼吸机辅助呼吸，同时分别予以洛贝林3mg、肾上腺素1mg、可拉明0.375g静脉注射共7个循环，抢救至14时30分，患者仍无心跳及自主呼吸，呼吸循环衰竭。宣布临床死亡。

2 讨论

因本例患者发生的不良反应与盐酸曲马多和氯化钾使用有时间顺序关联性，不良反应临床症状符合盐酸曲马多和氯化钾不良反应类型，且前期静滴注射用头孢唑肟钠、盐酸左氧氟沙星注射液、维生素C注射液+氯化钾注射液时未见不适，故考虑为盐酸曲马多与氯化钾联合使用引起药物不良反应，进而导致的死亡。

2.1 患者用盐酸曲马多注射液后出现呼吸循环衰竭和血压急剧下降现象，与曲马多中毒反应相似。盐酸曲马多主要作用于中枢神经系统与疼痛相关的特异性受体。是一种非阿片类中枢性镇痛药，主要用作镇痛药，可缓解普通到严重的疼痛。与其他阿片类镇痛药比较，曲马多的呼吸抑制作用比较轻，且与剂量相关。但大剂量时可产生严重的呼吸抑制，甚至导致患者死亡。肌肉注射或口服曲马多可引起尿潴留，其变态反应主要涉及休克、皮肤过敏、呼吸道痉挛等，循环系统反应主要表现为心动过速、心房纤颤、循环衰竭等。曲马多可引起低血压与直立性低血压，尤其是在静脉给药时。说明书中用法用量：肌内注射，一次50—100mg，肾、肝功能不全者、心脏疾患者酌情减量使用或慎用。结合患者体质、年龄、基础疾病和用药情况分析，该例患者在曲马多用量上又未酌情减量，不排除患者代谢功能减慢，导致体内曲马多血药浓度相对较高而产生呼吸中枢抑制、血压下降、呼吸循环衰竭死亡。

2.2 患者输注氯化钾注射液后，疑似联合使用曲马多后发生药源性高钾血症，导致心脏骤停。药源性高血钾症：是由于药物作用导致排泄减少或细胞内外钾分布异常。细胞内钾向细胞外转移，或口服或注射含钾多的药物，使血清钾>5.5mmol/L。称为药源性高血钾症。其主要临床表现是：①对心肌的抑制作用，心肌收缩功能低下，心率减慢，可使心脏停搏于舒张期；②神经肌肉症状：血钾浓度达7mmol/L时，四肢麻木，软瘫，最后影响到呼吸肌，发生窒息。氯化钾注射液为调节水盐、电解质及酸碱平衡药，不良反应事项中标明“滴注速度过快或原有肾功能损害时，应注意发生高钾血症状”，“注意事项提示“老年人肾脏清除钾功能下降，应用钾盐时较易发生高钾血症”。曲马多会引起尿潴留，钾90%由肾脏排泻，患者因泌尿系感染入院，既往有肾结石疾病史，加之高龄体质，药物代谢功能减慢，高度怀疑体内钾离子随尿液潴留于体内不能及时排出导致血药浓度升高而引起极度倦怠、反射消失、呼吸减慢、呼之不应、心率降低等高钾血症现象。且有高血钾症致患者心脏骤停的文献报告。药源性血钾异常，通过不同作用机制发生，涉及临床常用各类药物，随着药物伍用越加明显。老年人群疾病复杂、药物使用种类较多，且一些药物具有潜在的双重危险。因此怀疑患者因联合使用盐酸曲马多及氯化钾注射液后发生不良反应叠加伤害，加之患者高龄体质，机体功能抵抗外界伤害能力减弱，进而导致抢救无效死亡。

2.3 本例不良反应提示广大医务工作人员应树立“任何药物都可能有不良反应”的意识，谨慎用药。药品配伍、溶剂选择、剂量与浓度、滴速、配液时间等都能影响ADR的发生；严格掌握药品适应症、禁忌症、不良反应、注意事项，密切关注药品不良反应信息，其药物间的不良反应可相互叠加而加重人体伤害。因此应高度关注合并用药的合理性并严密监测可能发生的药品不良反应，以降低ADR风险。此外，在对工作中收集到的ADR病例进行统计、分析发现，患者原患疾病对用药安全有很大影响，用药前应仔细询问健康状况、疾病史，对有严重心血管疾病、肝肾功能不全等疾病者慎用药物，注重监测，最大限度预防药品不良反应的发生。