终末病历护理记录缺陷问题及防范

中图分类号：473 文献标识码：B 文章编号：1729-2190（2007）12-0141-02

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分，是护士记录住院患者生命体征、病情观察医嘱及护理措施的客观资料，它记载了患者治疗、护理的全过程，反映了患者病情演变过程，是护理质控的重要部分。2006年6月开始我院护理部成立了护理记录质量控制小组，对终末护理记录中存在的缺陷问题采取一系列措施，使2007年护理记录缺陷发生率明显下降，现报道如下。

1 终末检查中发现存在的问题

按存在的护理记录缺陷划分为：(1)格式不规范。缺眉栏、缺页码、缺日期和时间及签名。(2)记录不准确。语言陈述不清，责任模糊，对护理问题判断不准。(3)记录不及时。突发性的护理问题采取的护理措施及产生的效果没有及时记录(抢救患者6 h内补记除外)。(4)记录不真实。字迹不清，随意涂改，粘刮，记录内容与医嘱、医疗记录相矛盾。(5)记录不完整。护理问题、护理措施及效果记录不全面。(6)记录不客观。主观描述病情。

2 防范方法

2.1 制订护理记录框架和范本对护士书写护理记录起到向导作用

造成缺陷率高的原因很大程度是护士不知道如何写，记录中主观资料多，记录过于简单、片面、笼统、缺乏连续性记录，忽略非操作性护理措施和效果的记录等，如此很不适应责任举证倒置的新形势。制定护理记录的框架和范本对护士书写护理记录起到向导作用，规范护理记录内容，真正体现“写我所做的，做我所写的，记录做过的 ”。

2.2 加强各环节质量监控，层层把关，责任分明，提高护理文书书写质量具体实施方法

2.2.1个人自查，按照护理文书规范自己检查，每完成一次护理文书后应检查核对一遍，保证每班次每人无误。

2.2.2科室质控，责任护士每天检查各班次护理记录，及时发现问题并解决，对存在的共性问题组织学习并指导正确书写，杜绝不合格的记录出病房，最大限度地把不安全因素控制在科室内，保证归档护理文书质量，并将结果纳入科室综合质量考评。

2.2.3加强护理部的指导作用，护理部将非共性问题向所在科室的护士长指出，督促其及时纠正。对共性问题则利用每月一次的护理业务学习进行讲解、纠正，提高护理文书书写质量，质控人员要不定期检查。

2.3 提高护士整体素质是保证护理记录质量的关键

护理记录是反映护士在观察诊疗护理患者过程中的行为，以及护理工作质量具体化的一个记录，是衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据，护理记录书写质量反映了护士的综合素质和整体水平。因此，加强专业、人文、管理方面知识的学习，提升护士思维的深度和广度，增强其观察判断能力及护理记录书写能力，全面提高护士整体素质，是保证护理记录质量的关键。然而提升素质不是一项短暂的工程，随着医学科学的不断发展，对护理人员的要求越来越高，以及新生力量不断加入到护理队伍中，提高护士整体素质成了一项长期、紧迫、艰巨的任务。

3 结果

我院虽经过1年多的强化学习，护理记录缺陷发生仍或多或少存在，说明提高整体素质不是短期能达到的，是值得我们作长期的努力，对护理记录环节质量和终末质量层层把关，尤其重视对环节质量的监控，使护理记录书写缺陷遏制在护理记录形成过程中[1]。

参考文献

[1] 吴美福，齐艳.护理部对落实《病历书写基本规范(试行)》的做法与体会[J].中国实用护理杂志，2004，20(8A)：67～68.