试论现代针灸治疗中风临床研究的新思路

国家中医药管理局中医药科学技术研究基金资助项目 (编号:00-01LP12)

(1.深圳市人民医院,广东518020;2.深圳市中心医院;3.北京市甘家口医院)

[摘　要]

回顾了国内外针灸研究的历史和现状,指出了目前针刺治疗中风临床研究亟待解决的问 题,并就我国针刺治疗中风临床研究的总体方向和基本思路作了初步探讨。

[主题词]

中风/针灸疗法;脑血管意外/针灸疗法

On New Train of Thought for Clini c al Study of Modern Acupuncture and Moxib ustion Treatment of Apoplexy

Xuguang1,Jia Shaowei1,Wang Fa n3(1.Shenzhen Municipal Peoples Hospital,Guangdong 518020

;2.Shenzhen Municipal Central Hospital;3 .Beijing Municipalganjiakou Hospital)

[Abstract]

The present paper reviews history and pr esent situation of studies on acupunctur e and moxibustion treatment of apoplexy at home and abroad,indicates problems de manding prompt solution in clinical stud ies on acupuncture and moxibustion treat ment of apoplexy at present,and prelimin arily approaches togeneral direction an d basic train of thought for clinical st udies on acupuncture and moxibustion tre atment of apoplexy.

[Key words]

Stroke/acup ther;Cerebrovascular Disorde rs/acup ther

针灸作为一种医疗技术在中国已经有2500年以上的历史,到了公元 前 2～3世纪,著名的《黄帝内经》就对针灸的理论有过系统的阐述。16世纪初期,针灸技 术开 始从亚洲向欧洲传播,近半个世纪以来,人们对针灸技术在治疗方面的作用越来越感兴趣, 针灸技术已经遍布世界各地。但是,综观针灸技术的应用和研究历史,我们不能不遗憾的指 出,针灸技术的应用仍然停留在依靠传统经验和个人技巧的初级阶段,不仅针刺强度、针刺 的频率等手法因人而异,就连针刺的穴位组合、阴阳补泻都有诸多流派,很难形成统一的治 疗原则和操作规范。针灸的理论和临床研究更加滞后于针灸技术的普及与发展。到目前为止 ,针灸原理和机制的研究没有明显的突破,针刺的临床研究,特别是对某些疾病的治疗方法 、 治疗效果、影响因素的研究很少。正如美国国立卫生研究院针刺疗法听证会的总结报告所指 出:针刺疗法目前不被人们普遍接受的主要原因是尚缺乏高质量的临床疗效对比资料以及进 一步的理论上的研究。应当说,该报告切中了当前针灸临床研究领域的薄弱环节和思维定势 。笔者仅就我国针灸治疗中风临床研究的总体方向和基本思路作初步探讨,以期引起讨论。

1　针灸治疗中风临床研究的现状和进展

目前,国内外对中风患者已经形成较好的治疗方法,使中风的救治水平有了很大的提高和进 展。针刺技术很早就被运用于中风的治疗,古人宝贵的临床实践不仅为我们今天开展针刺治 疗中风提供了极有价值的经验,而且经过后人的不断完善已经形成了一套独特的救治方法

[1]。对于中风突然发病,神志昏迷的患者,中医针灸师常采用针刺水沟穴或十 二井穴放血等急救方法,确有不容质疑的疗效[2]。但是,由于缺乏科学的验证和 理论基础,针刺治疗中风的价值尚未被广泛承认和接受。因此,用现代医学理论和方法来科 学地检验针刺治疗中风的价值,深入剖析和研究针刺治病原理,指导临床实践具有十分重要 的意义。长期以来医学工作者一直致力于探索针刺治病原理,它已经成为世界 关注的热点 之一。50多年来中国医学工作者采用了解剖学、生理学、生物化学、免疫学、核医学、影 像学和分子生物学等现代技术手段对针刺的治病原理进行了研究,已经从大体解剖进入到分 子水平。脑啡肽和其他微量活性物质的发现及其作用的研究,对解释针刺的作用原理无疑是 重大突破;在不同学科大量实验的基础上,证明经络、穴位及其效应发挥和神经系统密不可 分的事实[3]。针灸治疗中风的原理研究也从未间断。随着新技术和新 方法的出 现和进步,有关针刺治疗中风的研究(特别是缺血性脑血管病的研究)的范围和深度不断发 展 ,已经形成了神经生理、电生理学、血流动力学、血液流变学、生物化学、免疫学、影像学 等跨学科的协作,并获得了可喜的成果[4]。其中针刺改善实验性中风动物和患者 的脑血流量、血液粘稠度、微量元素、β内啡肽、血管活性肽、生长抑素、胰多肽、血栓 素A、前列环素等,

有助于减 轻DNA、RNA损伤,迅速恢复脑的电活动,减少神经细胞凋亡数目,减轻皮层神经元线 粒 体肿胀等一大批研究成果,使我们从不同角度理解针刺治疗中风的效应和原理,为进一步深 入研究打下了基础[5～7]。

近年来,虽然针刺治病原理研究已经进入分子水平 ,但由于没有无创伤的方法,多数研究成果仍停留在动物实验阶段[8,9],有 待 于在人体(活体)生理状态下进行验证。1985年日本学者[10]曾探索用正电 子发射型 计算机断层(Positron Emission Tomography,PET)观 察 针刺时人脑葡萄糖代谢的情况,但因PET及配套设备非常昂贵,上机费用也很贵,自198 6年 后鲜有报道。20世纪80年代末,中国尚无PET设备和技术,但已经具有完整的单光子发 射计算机 断层(Single Photon Emission Computed Tomog raphy,SPECT)技术,它也是一种直观、无创伤的功能影像技术,同样适合研究 介入状态下中枢神经系统的功能活动。20世纪90年代初期,我国就开始用SPECT研究 针刺对人 脑血流量的影响[11,12],建立了一系列用SPECT进行人体针刺研究的方 法, 涉及核医学、中医针灸学、神经生理学、神经病学和工程技术学等多个学科的技术,在人体 生理状态(活体)下直观地看到针刺前和针刺“得气”时局部脑血流量和局部脑功能活动的 变 化。证明针刺确可改善中风脑缺血区的局部脑血流量,激发脑细胞功能活动,这为治疗中风 提 供了理论依据,同时也证明针刺效应是通过脑的调控实现的。刘美娟等[13]利用 头 皮针刺诱发电位法(SEP),揭示了头皮针刺的电生理原理。这为针刺治疗中风偏瘫提供 了理论依据。针刺也可使脑电图和脑电地形图发生变化,但特异性差,不能确切定位,更不 能研究深部脑的功能活动。

2　目前针刺治疗中风临床研究亟待解决的问题

针刺治疗中风虽然已经取得了肯定的疗效,利用现代医学技术研究针刺治病原理也取得了可 喜的进展。但是应当看到,在针刺治疗中风的临床研究方面仍然存在许多空白和亟待解决的 问题。

2.1　针刺治疗中风的取穴方案亟待规范和统一

对中风患者采取及时和有效的治疗方法,直接关系到患者的安危及康复程度。但是,目前针 刺治疗中风流派很多,取穴原则有较大争议。如果能通过科学的比较,系统观察针刺治疗中 风的临床疗效及其影响因素,研究中风针刺治疗的最佳方案,规范取穴就显得极为重要。 2.2　针刺治疗中风的刺激强度和频率缺乏量化指标

针刺腧穴的刺激强度和频率也是争议较多的问题。有研究表明,不同的刺激强度对中风患者 的效应也不同。动物实验发现,即使电针刺同样穴位,但采用不同的刺激频率,如2 Hz 、 2～15 Hz或100 Hz时,受到激发的脑神经元部位也是不同的[14]。 那么,对中 风中脏腑的患者来说,针刺哪一组穴位,刺激强度多大,应该使用哪一种刺激频率?这些都 需要在中风患者的针刺治疗中加以验证和研究。

2.3　中风针刺治疗的间隔时间

动物实验和临床实践都肯定了针刺治疗中风的价值。但是,针刺的效应能持续多长时间,应 该间隔多长时间治疗1次才能维持治疗效果,这在临床上具有十分重要的价值,需要进一步 研究和验证。

2.4　头皮针刺疗法治疗中风的价值需要深入研究

头皮针刺作为中风病常用的一种针刺方法,临床疗效已得到肯定,但其治疗原理也一直不清 楚 。按脑功能刺激区的划分是否有道理,是否针刺头皮某一区域能直接对该区的大脑皮层产生 效应,这些和针刺腧穴一样值得探讨。

3　针刺治疗中风临床 研究的技术难点和基本思路

总之,针刺治疗中风的临床研究以及针刺信号的传导和脑调控原理动物实验研究虽然已 经取得很大进展,但是,由于中医针灸学是以整体观点、发展变化的观点、人与自然相应的 观点,论述了人体的生理、病理、诊断和防病治病原则。只有人体(活体)才有所谓“得气 ” 的针感,即酸、麻、胀、痛等感传现象。因此,动物实验获得结果有必要在人体(活体)上 进 行验证。以往由于缺乏无损伤方法,使得人体(活体)的研究受到限制。发射功能影像技术 的 出现,包括SPECT和PET,是目前能在人体生理状态(活体)下直观、无创地观察针 刺 治疗时脑血流灌注、能量代谢和神经受体变化的最新技术,使多年来用动物实验研究针刺原 理得到进一步发展。此外,功能性核磁共振(fMRI)、诱发电位、经颅多普勒(TCD )和手术显微镜等都 能从不同角度研究针刺的信号传导和治病原理。可见,一系列现代化高新技术的广泛应用将 有助于解决针刺治疗中风临床研究的技术难点,其研究的基本思路表现在如下诸多方面。

3.1　针刺信号传导和神经系统的关系

不同学科在大量实验的基础上,证明经络、穴位及其针刺的效应发挥和神经系统密不可分的 事实,已经被普遍接受。但是在人体上针刺信号是通过感觉神经还是运动神经传入脑?植物 神经在针刺治疗时起着什么作用?当神经干损伤、脊髓离断、经络线被切断或者麻醉神经干 时,对针刺信号的传导有何影响?等等问题都有必要阐述清楚。

3.2　针刺信号对脑的能量代谢的影响

脑的功能复杂,活动频繁,需要能量特别多,葡萄糖是脑的最主要功能物质。针刺信号入脑 后是否通过激发和调整脑神经元的活性和改变能量代谢,来修复中风造成的脑组织损伤。目 前只有用PET技术才能在人体生理条件(活体)下,研究这一问题。这不但有助于认识针 刺治疗中风的原理,对于药物治疗和研制或其他治疗也有启迪作用。

3.3　针刺信号对脑内神经受体的影响

神经受体集中于接头区域,如突触,它是整合功能的部位,神经元之间的信息传递是以递质 分子的释放、识别、结合和移去为基础。一些研究已经表明针刺的效应受到脑的调控,但 是如何调控?脑神经受体是否参与其重要的过程?有待在人体(活体)研究和证实。

3.4　针刺信号对入脑动脉和软脑膜微血管口径的影响

动物实验和前期SPECT功能影像技术已经观察到针刺确可改善脑缺血区的局部脑血流量 ,但是这种脑血流灌注的改变是脑内微血管的调节,还是入脑动脉的口径变化。如果针刺治 疗时能够直接观察人体(活体)软脑膜微血管口径的变化,测量入脑动脉的口径和血流速度 ,这对进一步研究针刺治疗中风的原理意义重大。

3.5　针刺治疗中风时神经体液分子生物学检验和微量物质测定

针刺治疗中风时,除中枢神经系统的血流灌注、能量代谢、神经受体的变化等外,可能机体 同时伴有内分泌、免疫系统等因子的改变。动物实验取材测定脑啡肽、P物质、8肽胆囊收 缩素(CCK8) 等发现有变化,但至今人体血液中尚未发现能够即时反映针刺效应的体液因子,应该继续探 讨和研究。

3.6　头皮针刺治疗中风的神经解剖基础研究

头皮针刺的信号是直接经颅刺激,还是通过神经传导路?抑或二者兼而有之?头穴分区与三叉 神经、丘脑和大脑皮层各功能区是否存在相应关系。研究和解决这些问题可以更好地指导临 床治疗。有必要用神经解剖技术探讨和研究头皮针刺治疗中风的解剖基础。

3.7　综合性多学科的规模化和系列性人体研究

(1)评价针刺效应的数学模型;(2)处理针刺研究数据的 应用软件;

(3)研制更能反映针刺效应的仪器设备;(4)研制更具实 用价值的针灸技术专家系统。

4　小结

总之,目前虽然针灸技术已经遍布世界各地,受到广泛的欢迎,但是,针灸技术的应用仍然 停留在依靠传统经验和个人技巧的初级阶段,不仅针刺强度、针刺的频率等手法因人而异, 就连针刺的穴位组合、阴阳补泻都有诸多流派,没有形成统一的治疗原则和操作规范,阻碍 了针灸技术的发展和传播。国内外有关针刺研究近年来有了突破性进展,但是目前针刺治疗 中风临床研究仍然有亟待解决的问题,例如针刺治疗中风的取穴方案亟待统一,刺激强度和 频率缺乏量化指标,治疗时间、治疗周期缺乏规律性探索等。笔者认为我国针刺治疗中风临 床研究的总体方 向和基本思路应重点加强针刺信号传导和神经系统的关系,针刺信号对脑能量代谢的关系, 对脑内神经受体的影响以及神经解剖基础和综合性多学科规模化的研究领域。

5　参考文献

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13　刘美娟,潘中允,陈涤明,等.用SPECT研究针刺对脑缺血性病变局 部脑血流的影响.中国针灸,1997;17(3):133

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(收稿日期:20000911,齐淑兰发稿)