探讨高血压脑出血的外科治疗方法

【摘要】目的 探讨高血压脑出血病人的最佳手术方法。方法 78例高血压脑出血的病人采用常规开颅颅内血肿清创术与去骨瓣减压术，小骨窗血肿清除术，颅内血肿粉碎引流术或软通道引流术。判定术后疗效标准：术后再出血，残余血肿量，近期疗效，远期疗效，并发症，死亡率等。结果 疗效与年龄，术前意识，脑出血量，出血部位，手术时机及手术方式有关。结论 高血压脑出血手术方式各有优缺点。

【关键词】高血压 脑出血 手术方法

中图分类号：R651.1 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）1-068-02

手术治疗高血压脑出血的临床效果是肯定的，尤其是小脑出血，出血量>10ml，手术是唯一有效的治疗手段。手术方式有多种，怎样选择最合适的手术方法，提高手术效率，降低颅内血肿再出血，减少死亡率是手术治疗的原则。我科通过对78例高血压脑出血的病人实行不同的手术方式，近期疗效的比较，对高血压脑出血最佳手术方式提出我们的建议。

1 临床资料：

1.1 一般资料 本组病例从2004年10月―2010年10月共78例。男59例，女19例。年龄36―76岁。平均年龄61岁。血肿量经头CT片示30―60ml 32例，60―100ml 36例，100ml以上10例。出血部位：壳核15例，丘脑10例，基底节45例，枕叶2例。小脑出血6例，破入脑室23例。临床表现：神志清楚7例，嗜睡18例，浅昏迷48例，深昏迷7例，瞳孔等大等圆，光敏，迟钝48例，单侧瞳孔散大21例，双侧瞳孔散大9例，手术距患病是时间6小时内21例，6小时―24小时50例，24小时―48小时7例。

1.2 手术方法:

1.2.1 以壳核出血为例，探讨手术方法。常规颅内血肿清除术与去骨瓣减压术。通常在额颞部或颞部作马蹄形切口，剪去硬膜，用穿刺针探查血肿，在血肿距皮层最浅处切开皮层，也可分开侧列血管显露岛叶，切开岛叶皮层避开重要血管，至血肿腔清除血肿。小脑出血可根据出血部位，于枕下行中线或旁正中切口，钻孔后扩大骨窗，十字剪开硬膜，穿刺证实后，切开小脑清除血肿。清除血肿后根据患者的术前意识情况有无脑疝及术中颅内压的高低去除骨瓣。

1.2.2 小骨窗开颅 取患侧颧弓上方，耳屏前1.5cm， 从前下往后上的斜行切口长约5cm ，切开头皮用乳突撑开器撑开，钻孔，并咬除颅骨形成骨窗约3cm×3cm 大小，十字切开硬膜，於颞上回用脑针穿刺抽出部分血肿，再电凝脑皮层造瘘进入血肿腔清除血肿，并严格止血。清除血肿后，缝合硬膜并於硬膜外置一根引流管从切口引出。如果有残留血肿则置引流管於血肿腔，手术后向血肿腔注入尿激酶2―4万单位的生理盐水3ml 冲洗血肿腔至洁净后，拔出。

1.2.3 穿刺引流 根据CT片,OM线，层距，标尺及颅骨骨性标志确定血肿穿刺部位及深度。在距离血肿中心最近的颅骨外无大血管及重要功能区钻颅，进入血肿腔。实践证明：首次穿刺如能吸除血肿总量的60―70%脑受压即可得到一定缓解，剩余部分血肿用尿激酶冲洗，分次解决。

1.3 治疗方法

开颅血肿清除+去骨瓣减压术19例，小骨窗血肿清除术53例，血肿穿刺引流术6例。

1.4 结果 经过术后复查头CT示血肿基本清除70例，大部清除6例，再出血2例，术后肺部感染25例，予以气管切开。死亡8例，其中术后再出血1例，脑干功能衰竭5例，严重肺部感染2例。随访6―48个月，生存62例。根据GOS评分，恢复良好52例，差10例。

2 讨论 高血压脑出血是高血压常见的并发症，临床外科治疗方法较多，有传统的开颅血肿清除术与去骨瓣减压术，小骨窗血肿清除术，穿刺颅内血肿粉碎或软通道引流术。高血压脑出血通常分为五级，Ⅰ级：清醒或嗜睡，伴不同程度偏瘫或失语。Ⅱ级：嗜睡或朦胧，伴不同程度的偏瘫或失语。Ⅲ级：浅昏迷，偏瘫双瞳孔等大。Ⅳ级：昏迷，偏瘫，瞳孔等大或不等大。Ⅴ级：深昏迷，去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大。Ⅱ--Ⅲ级患者大多适合手术。Ⅲ--Ⅳ级患者是外科治疗的绝对适应症。对高血压脑出血手术治疗的目的在于清除血肿，降低颅内压，改善脑供血。手术时机大多选择7―24小时，超早期手术期手术疗效好，术后再出血风险及全身其他系统的并发症低。关于采取何种手术方式，如何尽可能小的外科手术创伤最有效清除颅内血肿，迅速降低颅内压，至今仍是神经外科讨论的问题。对于这三种手术方式进行比较，并显示比较结果：常规开颅血肿清除与去骨瓣减压的优点：在于视野大，能避开脑皮层重要血管，止血相对容易，去骨瓣可充分减压等。缺点：开颅时间长，减压晚，出血多，创伤大，有时需要颅骨修补等，适合深部血肿。小骨窗清除脑血肿优点在于：能够达到确切的止血效果，降低再出血发生率。由于手术是直视下操作，血肿清除后往往看到出血的小动脉，给予电凝止血即可达到确切的止血目的。如未发现活动性出血点，多提示血肿未完全清除，血肿残留除表现未见到活动出血点外，窗口下脑皮层塌陷出不充分，如血肿基本清除后未发现活动性出血点，可能被附壁的血块包裹，不必强求寻找出血点。创伤小，且可快速清除血肿，止血满意，又能缩短手术时间，并克服穿刺抽血术不能止血及血肿清除不够的缺点，所以特别适合壳核或浅部出血。不需要进行颅骨修补。缺点：全麻术后患者在拔气管插管时，有可能会引起呛咳，瞬间血压升高，导致再出血。穿刺抽血的优越性：速度快，创伤小，痛苦轻，恢复快，可避免全麻及复杂手术操作，操作简单，可在病房进行，特别适应年龄大，有基础病的患者及出血部位较深，不能耐受大手术的患者。所以至于选用何种手术方式，应根据患者的病情，年龄，意识状态和血肿情况综合考虑。

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