关于肺底积液的X线诊断分析

为了提高对肺底积液X线表现的认识，我们特收集1985-2000年之间19例经X线检查资料完整的肺底积液病例，总结分析如下。

1 材料与方法

本组19例，其中男8例，女11例，年龄12～76岁，平均46.3岁，右侧14例，左侧5例。临床主要症状有高热、咳嗽、呼吸困难、气急、全身浮肿、尿少等。X线检查方法：立位后前位（19）、仰卧位（19）、侧位（18）、随改变局部点片（7）、侧卧水平投照（2）。

2 结果

站位后前位胸片右侧假横膈升高14例，左侧假横膈升高5例，膈下看不见肺纹理，假横膈顶最高点，呈外高内低11例，假横膈顶呈平坦状6例，内高外低2例，仰卧位胸片，患侧肺野密度均匀增高，真膈顶显示。假横膈顶与胃泡间软组织影厚度增加，侧位、前后肋膈角模糊变钝8例。局部点片可见随不同，肺底积液而流动，向患侧弯腰可见液体流向侧胸壁。透视患侧膈肌运动受限11例。水平侧卧位2例液体流向侧胸壁。

典型病例介绍：

例1：女，45岁，高热，咳嗽，右胸痛10天入院，查体右背部肩胛下叩浊，第八肋下叩实。右侧呼吸音弱，其余正常。线检查，立位后前位胸片，右膈明显升高，“膈肌”最高点移向外侧，仰卧位右侧肺野密度均匀提高，经拍片透视证实为右侧肺底积液。临床抽胸水、抗结核加激素治疗效果较好出院。

例2：女，12岁，以全身浮肿、少尿一个月入院，患者入院前一个月开始出现眼睑浮肿，逐渐发展到全身，尿少每日2～3次，尿色深黄，每次约200～300ml。查体：全身高度浮肿，腹部移动性浊音阳性，其余无特殊。化验检查：尿蛋白+++，WBC3～5/HP，RBC2～4/HP。临床诊断为肾病综合征。X线检查所见：立位后前位胸片，左侧横膈明显抬高，“膈顶”位于靠外侧，左侧膈顶与胃泡间距增大，仰卧位胸片，左侧肺野密度均匀增高，左侧膈肌显示，经局部点片和透视明确诊断为左侧肺底积液。

3 讨论

3.1肺底积液的形成机制

肺底积液即站立位时，较多量的游离积液聚集于肺底与横膈之间，实际上肺是浮在液体之上，其形成机制有以下看法，当心力衰竭时，可能由于下叶肺间质水肿伴有支气管黏膜充血水肿引起小支气管阻塞，使下叶肺的顺应性减少。发生于肾病和肝肾功能不全时，可能的因素是腹水引起横膈活动受限，造成肺底通气减少，或者是因为液体的低蛋白减少了粘滞性，及液体的重力因素，在直立位下重力使液体首先积聚于肺底与横膈之间，推压肺底肺组织向上及膈顶向下，当积液达到一定量之后，才向外侧进入肋膈角处。另外认为肺底肺组织弹性较强，易受压回缩，局部负压升高，横膈张力向下拉，而肺的收缩力向上拉，造成肺底负压区，液体也易于积聚在其间。当肋胸膜粘连，液体也容易积聚于其间。发生肺底积液的性质大多数是渗出液，少数为淤血性心脏病、肾功能不全时为漏出液，也可为肺内肿瘤及膈下感染所致。

3.2肺底积液的X线表现

在直立位胸片上，患侧“横膈”升高，如何判断横膈升高，是这里的关键。正常膈的形态、位置，在立位后前位胸片上，膈肌分为左右两叶，呈圆顶状，膈在外侧与前后方与胸壁相交形成肋膈角，在内侧与心脏形成心膈角。膈的圆顶偏内前方，因而外后肋膈角深而锐利。右膈顶较左膈顶高1～2cm，一般位于第9或10后肋水平，相当于第6前肋间隙，我们知道正常膈的形态、位置，当出现膈肌的形态、位置改变时，就要高度重视，进行透视及多摄片，诊断并不困难。其典型表现，患侧肺下野密度增高，真膈影不见，而上缘呈上突的圆顶状，大多外高内低，左侧与胃泡距离增宽。向患侧倾斜时，可见游离积液。仰卧位，患侧肺野密度均匀增高，患侧膈肌位置正常，水平侧卧投照，可见液体里流向侧胸壁。当有胸膜粘连，液体不能流动时，B超与CT可以确定诊断。

3.3鉴别诊断

横膈升高原因可以有以下几种原因：肝脏靠顶部的占位，肝癌、肝脓肿、肝包虫病等均可以使膈肌抬高，膈下间位结肠可见充气的结肠影。当膈麻痹引起膈肌升高，透视下可见膈肌矛盾运动。当肺不张和Ⅳ型肺结核时，因牵拉引起膈肌升高，较容易鉴别。肺底积液引起假横膈升高，一般只要结合透视，多摄片，其随改变而出现相应变化，诊断较为容易。