小儿上气道咳嗽综合征中医证候分型的研究进展

摘要：综合小儿上气道咳嗽综合征的临床中医证候表现来分析其病因病机，回顾近年小儿上气道咳嗽综合征的中医证候分型及相关治疗方法，探讨中医对此病的治疗经验及优势。

关键词：上气道咳嗽综合征 小儿 病因病机 综述

The young child gas up-take cough synthesis drafts Chinese medicine card period of five days minute research to progress

Zhou Mi

Abstract:Synthesizes the clinical Chinese medicine card period of five days performance which the young child gas up-take cough synthesis drafts to analyze its cause of disease pathogenesis,the Chinese medicine card period of five days which the review recent years the young child gas up-take cough synthesis drafted divides and the correlation method of treatment,the treatment experience and the superiority which the discussion Chinese medicine got sick regarding this.

Keywords :The gas up-take cough synthesis drafts The young child Cause of disease pathogenesis Summary

【中图分类号】R-1 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2010)12-0031-02

上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome,UACS）［1］,是由各种鼻炎（过敏性及非过敏性）、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病引起的慢性咳嗽。既往诊断为鼻后滴漏（流）综合征（postnasal drip syndrome,PNDS）。UACS是以咳嗽为主要临床表现的，咳嗽以清晨或改变时为甚，伴或不伴有咳痰，可伴有鼻塞、流涕、反复清咽等，体检可有鼻窦开口处有分泌物，咽后壁滤泡增生等。西医主要对其病因学进行治疗并对症处理，给与止咳、化痰［2］以及原发病的治疗来控制咳嗽［3］。此病属小儿慢性咳嗽，易日久不愈，严重影响儿童日常生活，中医从审证求因、辨病与辨证相结合在临床上取得一定治疗效果，本文对本病近几年来的一些中医对此的病因病机、证候分型及相关治疗方法进行总结和探讨。

1 病因病机

儿童咽喉部、气管、支气管对于刺激物特别敏感，炎症、异物、物理化学因素、过敏等的刺激均可作用于咳嗽受体，引起咳嗽反射。但儿童尤其是新生儿呼吸道管腔狭窄，神经系统发育不完善，常缺乏有效的咳嗽反射，不能有效的清除呼吸道刺激物。粘液纤毛清除系统在鼻窦部是从窦部的四周向窦口运动从而将粘液从鼻窦部排除进入鼻部。在鼻部，粘液纤毛清除系统则是从前向后运动，将粘液排到咽喉部，通过咳嗽反应将粘液排出或咽下。儿童粘液纤毛系统发育不完善，粘液纤毛清除系统功能不能达到成人水平，所以对于长期的粘液分泌亢进以及上呼吸道的异物不能完全由纤毛推动从鼻咽部排出，故常形成滴流性咳嗽刺激。

小儿UACS的中医病因病机目前尚处于研究阶段，中医历代著作中并未见与本病名相对应的病名记载。多数医家或根据其症状将之归于“久咳”、“久嗽”、“鼻窒”、“鼻渊”、“咽痒”、“喉痹”等范畴。《景岳全书•咳嗽篇》指出：“咳嗽之要，只唯二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”

1.1 外感咳嗽。

外感咳嗽主要由于风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪犯肺所致。外邪首推风邪，其为百病之长，肺为华盖，风邪上受首先犯肺。小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外不固，肺常不足，而易为外邪所侵。苏杭［4］根据《内经•素问》曰“风者，百病之始也”，“风者，百病之长也”强调风邪致病。风为阳邪，风邪上干则咽痒，咳嗽频急。风寒袭肺，入里化热，痰热壅肺，使肺失清肃。风寒因素不除，肺气郁闭日久，咳嗽往往缠绵难愈。高红艳［5］把外邪犯肺归纳为两种途径：一是从鼻窍直接吸入，由喉咙以至于肺；二是从皮毛侵入，因为皮毛为肺之合，病邪从所合而至于肺，使肺失宣降，故气逆而咳或呛咳阵阵欲作呕，并提出小儿先天禀赋不足，身体虚弱，肺阴不足，故干咳少痰难咯。

1.2 内伤咳嗽。

小儿虽五脏六腑形气皆属不足，但其中尤以肺、脾、肾三脏更为突出。《诸病源候论•小儿杂病诸侯》云：“小儿咳逆，有哺乳无度，因挟风冷，伤于肺故也。”谢纬江［6］认为五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，小儿喂养不当，饮食不节，痰热内生，上阻鼻窍，肺失宣肃，发为咳嗽。咽喉为“肺气之道”、“脾胃之侯”、肾经入肺中，循喉咙、肝之经气上于咽喉。故庄灿新［7］把本病的病因病机归纳为：“肺气不利、脾胃气机失调、肝失疏泄、肾失濡养”。“无痰不成嗽”，“百病皆因痰作祟”，徐志瑛［8］指出UACS常起于外感之后，余邪未清，病情日久，邪易化热生痰，痰的存在使气道不洁，肺失清肃，痰凝咽喉，导致咽痒且干，似有异物，痰粘不出，声音嘶哑，甚至干咳或气逆上冲。赵蒲［9］认为“久病必瘀，久瘀必虚”，气滞日久则血行不畅，津液停聚，痰瘀互结，使肺失清肃，发为咳嗽。

从以上文献来看，风邪是本病发生发展的一个重要因素。《诸病源候论》也有描述：“风咳，欲语因咳言不得竟是也”。另外，小儿生理“肝常有余”，一旦遇邪，就如曾世荣《活幼口议》所云“风者，肝主之，肝稍有不和，则风所由纵……流行于经络之由，传变他疾……临于肺则咳嗽”。慢性咳嗽患儿的痰是贯穿于始终的病理产物，痰瘀互阻、气机失畅是主要病机。由于病程长，肺脾损伤，临床往往表现为本虚标实、虚实夹杂、寒热错杂的证候。

现代医学认为，小儿UACS有鼻渊性、咽喉源性等多种疾病引起，重视辨病和辨证［10］，才能在临床是更好的运用“同病异治、异病同治”取得良好的疗效。

2 不同病因的证候分型及相关治疗

2.1 鼻渊性。

《灵枢•五阅五使》云：“鼻者，肺之官也。”《灵枢•脉度》又云：“故肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香。”“肺开窍于鼻，其液为涕”，由此可见肺与鼻在生理功能以及病理上有着密切的关系。

严道南［11］将本病分为五型：①风寒外袭型：症见发热头痛，恶寒无汗，鼻塞流涕，其质清稀白浊，喷嚏，咳嗽频作，吐痰稀白，喉痒声重，舌苔薄白，脉象浮紧。治以宣肺散寒，缩涕止咳。②风热外袭型：症见鼻涕奇多，其质清稀白浊或略黄，下鼻道积有浊涕，中鼻道有脓性分泌物挂附，咳嗽，痰稠或黄稠，咯痰不爽，舌苔薄黄，脉浮数。治以疏风清热，宣肺化痰。③痰湿上壅型：症见鼻涕奇多，其质白浊或略黄，咳嗽多痰，痰白而粘，胸脘作闷，夜晚痰声辘辘，食纳不佳，舌苔白腻，脉象濡滑。治以健脾燥湿，理气化痰。④痰热上泛型：症见鼻涕多，其质黄浊，咳嗽，痰色黄稠而难排出，甚或痰中带血，发热口渴，口苦，唇干，面赤，咽痛，大便干燥，小便色黄，舌苔黄腻或黄白相兼，脉滑数。治以清热肃肺，豁痰止涕。⑤肺肾两虚型：症见鼻涕清稀白浊，绵绵不断地外溢，咳嗽反复发作，痰涎清稀，遇寒加重，腰酸，困倦乏力，动则汗出，舌苔白润，脉沉滑。治以补肾纳气，温肺缩涕。

陈四文等［12］将本病分为肺脾气虚型和湿热内蕴型。肺脾气虚型：症见咽部异物感，时时需清嗓，频繁咳嗽，咳吐粘痰，伴面色白，汗多，神疲乏力，纳差。舌质淡或伴有齿痕，苔薄白或白腻，脉细弱或濡细。鼻部检查：双鼻腔慢性充血，见脓性分泌物。治疗原则以健脾补肺，清鼻开窍为主。方药予自拟之益气清鼻散：黄芪、白术、桔梗、党参、白扁豆、陈皮、石菖蒲、瓜蒌、茯苓、苍耳子、辛夷、白芷。湿热内蕴型：症见鼻涕黄浊而量多，鼻塞声重而持久，咽部异物感，恶心干呕，咳嗽频繁，有痰，舌质红，苔黄腻，脉濡。检查：双鼻道脓性分泌物多，鼻窦区压痛，咽后壁黄色分泌物，咽后壁滤泡明显增生而呈鹅卵石样。治疗以清热化湿通鼻为原则，采用清肺通鼻方：黄芩、栀子、路路通、泽泻、桔梗、川芎、车前子、薏苡仁、辛夷、苍耳子、白芷、龙胆草、鹅不食草、甘草。

邵长荣［13］认为患者临床表现为鼻痒、喷嚏、咳嗽、痰液清稀、疾病时作时止，符合风邪致病多行善变的特性，因此以祛风开窍为治疗大法，并结合清肺通鼻，健脾升清之法，肺脾同治。治疗时健脾化痰结合淡渗利湿之品，使痰湿从二便而出。

2.2 咽喉源性。

咽喉为肺卫之门户，咽源性疾病引起UACS的特性是咽喉发痒，痒必咳嗽，甚则呛咳不断，干咳无痰或少量白稀痰。名老中医干祖望［14］教授将此病分为五型：①邪困肺经型―症状：喉痒作咳，晨昏为甚，少痰色白，咯痰不畅，伴打喷嚏，流涕咽干，思饮喜热，对风寒刺激较为敏感或畏风恶寒，舌淡红，苔薄白，脉平。查体：咽后壁淋巴滤泡块状增生，局部呈晦暗型充血。治则：宣肺解表，利喉止咳。方药：三拗汤加味。②心火独盛型―症状：喉痒作咳，无痰，咽喉干燥，疼痛，局部有灼烧感，饮水刚舒，伴心烦或心悸，夜寐不安，舌尖红，苔薄，脉细数。查体：咽后壁淋巴滤泡散在性增生，局部呈红艳型充血。治则：清心泻火，利咽止咳。方药：导赤散加味。③胃火肾虚型―症状：喉痒作咳频频，咳而不爽，无痰，咽干求饮，喜凉，伴口哕泛恶，偶或牙龈松动，牙齿出血，尿黄便少，舌红，苔薄或黄，脉滑实。查体：咽后壁淋巴滤泡散在性增生，小血管扩张暴露（深红色），局部呈红艳型重度充血。治则：清胃泻火，滋补肾阴。方药：玉女煎加味。④津液亏损型―症状：喉痒不舒，作咳频频，咽干钝痛，饮水得解，自觉咽喉部有异物感，伴鼻干目涩，皮肤干燥，大便干结，舌红有裂纹，苔薄，脉细或平。查体：咽后壁淋巴滤泡轻度散在性增生，局部轻微充血，粘膜表面干而发亮。治则：滋阴润燥，濡养咽喉。方药：增液汤加味。⑤脾衰土弱型―症状:喉痒作咳，咽干多饮求润，自觉咽喉部有痰附着，频频清嗓，咯痰，伴时感胸闷脘痞，神疲乏力，便溏或干而不爽，舌淡胖，苔白腻，脉濡细。查体：咽后壁淋巴滤泡团块状增生，局部呈晦暗型充血。治则：健脾补中，培土生金。方药：益气补中汤或参苓白术散加减。

赵莆［9］根据临床经验将本病三型：风痰阻肺型治以疏风清热，降气化痰法，方药予清咽降气汤加味；痰气交阻型治以疏肝解郁，行气化痰法，方药予柴胡疏肝散加减；痰瘀互结型治以益气活血，化痰散结法，方药予六君子汤和血府逐瘀汤加减。

王志英［15］根据UACS的病因病机分为以下几型：痰湿阻肺（寒象明显者称寒痰伏肺）、痰热蕴肺、禀赋不足和体质虚弱。在其未发作时一般以玉屏风散加减，均能控制其咳嗽发作。肺阴亏虚夹杂肺燥之患者均因久病、久咳伤及肺阴，或误用辛热动火药而损伤。患者临床表现为干咳少痰，咳声短促，痰少粘白，或痰中带血丝，或声音嘶哑，咽喉干燥，舌质红少苔，脉细数。治以滋阴润肺，化痰止咳。肝气犯肺之咳嗽证由于气机不畅，肝气犯肺而致咳嗽，临床见咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质粘，或如絮条，胸胁胀满，咳时隐痛，症状随情绪波动而增减，舌质红或舌边红，苔薄黄少津，脉玄数。治以解郁散邪，宣肺止咳。方药予小柴胡汤加减。

张勉等［16］将800例病人的证候进行分型并分析得：风邪犯肺型占38.0%；脾虚痰浊型占18.2%；阴虚火旺型占15.3%；卫表不固、禀质过敏型占26.3%；其他如脾胃不和型、肝胆湿热型、气滞血瘀型占2.2%。风邪犯肺型、卫表不固禀质过敏型在临床较为多见。冯森坚等［17］自拟宣肺利咽汤内服。药物组成：金银花15克、连翘15克、牛蒡子12克、桔梗10克、薄荷6克、岗梅根30克、咸竹蜂1克、甘草6克、栀子15克、玄参15克、淡竹叶15克，设立对照组总体有效率为85.9%。吴文芝［18］抓住咳嗽日久，咽痒则咳，咳痰不爽的咽源性咳嗽的特点用止嗽散加味治疗小儿咽源性咳嗽46例，有效率为100%。

3 讨论

根据现有的研究表明，中医在本病的病因病机和治疗方面已取得了一定进展。各医家对本病的病机从多方面进行了探讨。现代医学研究上气道炎症是对本病的病因之一［19］，而对于不同处的治疗又有分类，所以本病定性之后的定位［20］也相当重要。所以我们在探讨小儿UACS的病因病机时不单要考虑其他脏器病变引起的小儿咳嗽，更加要重视中医肺系系统中――鼻、咽、喉的病变引起的咳嗽。

综合上述资料可见，风邪“善行而数变”，“风盛则痒”，“风盛则挛急”，符合本病多从外感而起、时作时止、作时挛急的特点。而临床小儿UACS的证型在相关资料中也表明风邪犯肺型的居多，在临床诊断治疗时应引起注意。本病统一的中医诊断尚未明确，系统治疗方法存在欠缺，故欲取得临床治疗效果，对于本病的证候分型的研究是十分重要的，完善和统一此病的中医诊断标准和治疗法则对本病的规范治疗有重大意义。

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