基底节区自发性脑出血的最佳手术入路及其治疗效果

【摘要】 目的：探讨使用不同的手术方法治疗基底节区自发性脑出血的疗效。方法：将住院患者按照就诊先后顺序分为治疗组和对照组各48例，治疗组采用微创的手术方式，对照组使用传统的开颅手术方式。比较两组患者的住院时间、出血量以及存活率等。结果：治疗组患者平均住院时间为（6.8±2.3）d，手术出血量为（80±15.5）ml，患者存活率为87.5%（42/48），神经损伤2例；对照组分别为（15.3±2.4）d、（200±16.7）ml、79.2%（38/48）、11例，两组比较差异均有统计学意义（P0.05）。术后随访3个月，根据GOS评分，治疗组恢复良好16例，中残19例，重残3例，植物生存1例，死亡3例，与对照组生存状况比较，差异有统计学意义（P

【关键词】 基底节区自发性脑出血； 微创手术； 手术入路

脑血管疾病是危害人类健康的常见危险疾病之一[1]，其中基底节区脑出血又是脑出血中最常见的出血部位，占脑出血当中的70%以上，病死率和致残率都极高。基底节区自发性脑出血可以使用保守治疗和手术治疗两种方式，但是保守治疗的临床病死率高达50%，所以多采用手术治疗。目前，关于基底节区自发性脑出血的外科治疗尚无标准的方案，根据患者的病情、手术者的习惯、手术设备和技术、经验的不同，各个医院手术方式不尽相同，唯一达成一致是基底节区30 ml以上的血肿就需要手术治疗[2]。将本院使用不同手术方法治疗的基底节区自发性脑出血患者96例的临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本院2009年3月-2012年10月住院治疗的基底节区自发性脑出血患者96例患者按照就诊的先后顺序分为治疗组和对照组各48例，其中治疗组男26例，女22例；年龄46～68岁，平均56.8岁；出血时间6～32 h，平均19.8 h；对照组男25例，女23例；年龄45～68岁，平均56.7岁；出血时间6～32 h，平均19.7 h。

1.2 传统的开颅手术方式 对照组使用传统的开颅手术方式。对患者给予全麻，取仰卧位头偏向健侧，按照CT影像中出血部位和累及区域将基底节区出血分为四个类型：（1）前部型；（2）中间型；（3）后部型；（4）混合型[3]。包括有前部型12例，中间型13例，后部型10例，混合型13例，对不同分型患者分别选择经侧裂一脑岛入路或经中央沟下点一脑岛入路。对前部型采用经侧裂一脑岛入路，即打硬膜后显露外侧裂前点，分离侧裂约3 cm，暴露岛叶皮质并做1～1.5 cm的造口。中间型采用中央沟下点一脑岛入路，打硬膜后显露外删裂后支，定位中央沟下点1～1.5 cm的造口。后部型使用任何一种入路方式均可，可以选择自己熟练的手术方式。混合型则采用两种入路混合治疗的方式。当血肿部位在主体部位偏前时使用侧裂一脑岛入路，血肿部位在主体部位偏后时采用中央沟下点一脑岛入路[4]。

1.3 微创的手术方式 治疗组采用微创的手术方式。根据患者头颅CT扫描的结果所显示的脑出血部位[5]，以CT扫描层面出血量最多的血肿中心为靶点，根据CT及头颅体表骨性标志侧裂-岛叶入路作为穿刺点定位，在穿刺时注意避开患者的头皮血管，选择合适长度的YL-1型一次性使用颅内血肿穿刺针常规消毒局麻后，选择最佳方向后进针，穿刺针在电钻动力驱动下穿过患者的头皮、颅骨、硬脑膜之后就拔出盖钻，用钝头的塑料针芯取代金属针芯，缓缓插入血肿中心后拔出塑料针芯，见到陈旧性的血液流出后插入针形血肿粉碎器，YL-1型穿刺针侧管连接注射器缓慢抽吸血肿，抽吸血肿时，尽量保持非阻力化缓慢抽吸，量不亦过大一般为抽出血肿总量的1/3～1/2，然后用粉碎针注入尿激酶2万单位，闭管4 h后开放，共灌注尿激酶3～6次。经针形血肿粉碎器用生理盐水冲洗，有新鲜血液时用去甲肾上腺素冰盐水冲洗，同时保持血压稳定。血肿破入脑室者视出血量大小行侧脑室引流术，术后连续引流1～7 d，残存血肿基本清除即可拔管。

1.4 统计学处理 所有数据均采用SPSS 11.3统计软件进行处理分析，等级资料组间比较采用秩和检验，计数资料比较采用 字2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，以P

2 结果

2.1 CT检查评价 术后拔管时对患者进行CT复查，以血肿完全吸收评价为显效；血肿明显减少达50%以上为有效；血肿量减少不足50%为无效；血肿量增加或出现新的血肿加重为无效。治疗组患者血肿清除率为95.8%（46/48），对照组血肿清除率为87.5%（42/48），两组血肿清除率比较，差异有统计学意义（P

2.2 临床结果 治疗组患者平均住院时间为（6.8±2.3）d，手术出血量为（80±15.5）ml，患者存活率为87.5%（42/48），神经损伤2例；对照组分别为（15.3±2.4）d、（200±16.7）ml、

79.2%（38/48）、11例，两组比较差异均有统计学意义（P0.05）。术后随访3个月，根据GOS评分，治疗组恢复良好16例，中残19例，重残3例，植物生存1例，死亡3例，与对照组生存状况比较，差异有统计学意义（P

3 讨论

3.1 颅内血肿微创清除术的优势 颅内血肿微创清除术最大特点是应用液体射流正压粉碎血肿代替机械式碎吸血肿，其工作区可严格控制在血肿范围内[6]，采用YL-1型“微创穿刺”针分次清除血肿的方法，可以治疗80%以上的自发性基底节区脑出血患者，相较于传统的开颅清除血肿技术操作对患者损害较小，只需局部麻醉，安全可靠，操作简单，不加重神经功能损伤，大大提高血肿清除率，手术时间短，多在30 min内即可完成等诸多优势，且可全方位、无盲区、高效能地对凝固的血块进行击碎、冲刷、溶解、分离、引流来达到清除颅内血肿的目的[7]，适用于基层医院和高龄、体弱患者。

3.2 颅内血肿微创清除术的不足

3.2.1 手术治疗的时机 手术时机适宜选择在发病6～24 h内的早期[8]，且半球内血肿量在30～50 ml，中线移位不明显，一般情况较好者，发病时间越长，对周围脑组织不可逆性损伤越严重，致死、致残率越高治愈率也就越差，同时还只能适宜于没有脑疝形成的患者。一旦出血量大，早期脑疝形成的急进型脑出血患者要进行及时早期进行开颅手术治疗，以减轻血肿对脑组织的压迫，挽救患者的生命。

3.2.2 手术并发症 基底节及丘脑等较深部位的出血易穿透脑室壁进入脑室，形成继发性脑室内出血。如果脑室内积血较少则可能随脑脊液循环逐渐吸收，就不必做其他特殊的处理，一旦脑室内积血较多同时伴有全脑室积血形成者，在血肿抽吸引流同时应行侧脑室穿刺引流术。术后根据患者的病情，选择性地行腰穿脑脊液置换术[9]。

3.3 术后再出血问题 再出血是微创治疗基底节区自发性脑出血的重要并发症，是影响预后的主要因素。再出血的原因是患者脑动脉末梢上存在的粟粒状微动脉瘤在血压突然升高时破裂出血；血肿周围脑组织在血肿清除后快速复位导致脑血流突然升高，局部自身调节功能失调的血管破裂出血以及原破裂处血管血栓不牢、血肿壁尚未形成；同时抽血时间过早，操作时损伤了血肿腔周围脑组织，血肿凝固时不恰当使用尿激酶[10]，抽血量过多，速度过快，患者躁动以及血压控制不好等人为因素也是并发再出血的主要原因。为了预防再出血的发生，首次抽血量不宜过多，要进行分次抽吸，同时合理有效地使用尿激酶及粉碎血肿等技术的综合运用，时刻控制好患者的血压，在多种措施的综合使用基础上进行预防。

综上所述，在治疗基底节区自发性脑出血不要试图单一采用“微创穿刺”的治疗办法或是单一的开颅手术方式，必须要结合患者的实际情况进行考虑，为最大化提高患者的生命健康提供保障。

参考文献

[1]王忠诚.神经外科学[M].第11版.武汉：湖北科学技术出版社，2008：86-90.

[2]韩雄.脑卒中诊断与治疗学[M].第10版.郑州：郑州大学出版社，2010：214-220.

[3]姜道新.脑出血穿刺抽血的时机及再出血的预防[J].中国急救医学杂志，2010，21（6）：370.

[4] Korhari T，Brott J，Broderick R，et al.Early hemorrhage grouthin patients with intracerebrebral hemorrhage[J].Stroke，2007，28（11）：221-227.

[5] 汪海关，李剑权.高血压脑出血规范化外科治疗的探讨[J].中华神经外科杂志，2009，21（12）：658.

[6] 张硕.小骨窗经侧裂显微手术治疗老年高血压基底节区血肿36例疗效观察[J].实用医院临床杂志，2012，60（13）：112-115.

[7]戴锋.基底节区出血对语言功能影响的研究进展[J].实用临床医药杂志，2012，15（3）：332-339.

[8]周荣.血浆瘦素水平与脑出血预后的相关性分析[J].心脑血管病防治杂志，2012，4（10）：40-47.

[9]汪海关，戴荣权，周剑锋，等.高血压脑出血规范化外科治疗的探讨[J].中华神经外科杂志，2005，21（32）：658-662.

[10]王东，赵立元，等.微骨窗经侧裂岛叶人路治疗高血压壳核出血的临床研究[J].北京医学学报，2008，25（9）：2268-2273.