气腹机充气压力测定在硬镜行胃肠腔内检查时的应用

[摘要] 目的 探索腹腔镜、输尿管硬镜在上消化道出血急诊开腹手术中检查时胃肠内充气的最佳压力范围。 方法 分析本院2005年1月～2012年12月用腹腔镜气腹机测压并记录的26例严重上消化道大出血急诊手术中运用腹腔镜和（或）输尿管硬镜进行胃肠内充气检查治疗时的效果。 结果 26例上消化道大出血休克的患者均在术中明确找到病灶，其中92.3%的病例在8～12 mm Hg充气压时，最不影响出血病灶的发现、检查与治疗；术后随访6个月～5年无复发出血。 结论 腹腔镜、输尿管硬镜在上消化道出血开腹手术中胃肠内气压控制是进行良好检查和治疗的前提。

[关键词] 气腹机；充气压；腹腔镜；输尿管硬镜

[中图分类号] R722.15+2 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）11（b）-0180-02

Application of pneumoperitoneum machine inflatable pressure determination in rigid lens for abdominal cavity inspection

ZENG Zhi-lan HE Man-lian WANG Hong-mei ZHOU Xin-feng HUANG Yong-jian

Department of General Surgery，People′s Hospital of Yongxin County in Jiangxi Province，Yongxin 343400，China

[Abstract] Objective To explore the gastrointestinal inflatable optimal pressure range of laparoscope or rigid ureteroscope in emergency open operation of upper gastrointestinal bleeding.Methods The effect of laparoscope or rigid ureteroscope used for gastrointestinal inflatable examination and treatment in emengency operation of 26 cases with serious upper gastrointestinal bleeding was analyzed in our hospital from January 2005 to December 2012，and the pressure was determined by pneumoperitoneum machine of laparoscope，and the effect was recored by laparoscope. Results Specific lesions were found in 26 patients with upper gastrointestinal hemorrhage complicated with shock in operation，among them，when the inflatable pressure was 8-12 mm Hg，examination and treatment of bleeding lesions was not affected in more than 92.3% of 26 cases；patients were followed-up for 6 months-5 years，there was no recurrence of bleeding. Conclusion Controling inflatable pressure in open operation of upper gastrointestinal bleeding is the precondition of good checks and treatment with laparoscopy or rigid ureteroscope.

[Key words] Pneumoperitoneum machine；Inflatable pressure；Laparoscope；Rigid ureteroscope

临床上，多数上消化道出血患者在术前能通过纤维胃镜等明确诊断或同时治疗，但也有不少患者有时因出血量大不能承受有关检查或反复出血在术前无法明确其病因和病灶部位，需急诊行开腹探查，术中常在开胃探查时又往往难以找到出血部位，给手术探查带来很大的盲目性，甚至术后有遗漏病灶、再次出血危及生命的风险。传统处理：临床上往往对上消化道出血术中找不到明确的病灶而盲目切胃，既有术后再出血，也有病灶残留的教训[1]。曾有学者报道，有些消化道大出血患者即使在倾注性大出血死亡后，也有不能发现出血灶[2]。随着腔镜技术的不断发展[3]，近5年来，本院首次报道了腔镜在开腹手术中用于胃肠道术中检查与治疗[4]。本研究总结本院2005年1月～2012年12月，应用腹腔镜和（或）输尿管硬镜对26例急性上消化道大出血急诊手术患者在术中进行胃肠腔内充气后相应的胃肠腔内检查和辅助治疗，效果良好，现就检查时胃肠内充气压测定情况及术中护理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例，男性17例，女性9例，年龄12～81岁，平均38岁。入院时休克直接入本科8例，由急诊科转入14例，由消化内科和感染科转入4例。26例上消化道大出血患者均行急诊手术止血。

1.2 手术方法

所有患者在全身麻醉下开腹探查时，术中先在胃前壁胃窦上缘附近无血管区做一小切口（直径约1 cm），置入1根输液管经腹腔镜的气腹机充入氧气将胃充盈，压力以胃充分扩张为宜，然后置入腹腔镜分别沿胃腔上下进行观察，寻找出血病灶，遇有食物残渣时，助手于胃壁外轻轻推开或改变位置，仔细检查，发现病灶，是胃十二指肠就于腔外先缝线标记，再行包括病灶的大部分切除或十二指肠旷置术；如怀疑恶变可能者，根据患者的情况尽量争取行根治性手术。如为食道出血，则立即行断流止血；如遇十二指肠大溢血时，最好再从十二指肠降段前壁内下以小孔置输尿管硬镜轻柔地从十二指肠大伸入胆管检查，明确是否为胆管出血。用腹腔镜检查时向上应查看食管中下段以上，向下应至十二指肠降段以下，以防漏诊出血灶。

1.3 充气压力的测定

巡回护士配合术者，按腹腔镜手术气腹使用规范，对手术中进行胃肠内充气，通过腹腔镜显示系统观察并记录显示病灶的气压情况。

1.4达到观察效果的评价标准

发现明显病灶并见活动出血灶，显示最清楚为优；发现病灶但未能见明显活动出血为良，显示欠佳尚能看见；不能很好发现病灶和（或）出血灶为差，相对不易看清楚。

2 结果

26例上消化道大出血休克患者均在术中明确找到病灶，其中，胃溃疡出血4例，胃癌出血5例，胃黏膜糜烂出血3例，十二指肠溃疡出血11例，食管静脉动曲张破裂出血7例，胆管出血1例；术后住院时间为10～27 d，平均17.35 d；随访6个月～5年无复发出血，1例胃癌术后2年死亡，另1例随访1年因心力衰竭死亡。

腹腔镜不同压力下发现病灶的优良率见表1。

表1 腹腔镜不同压力下发现病灶的优良率

3 讨论

腹腔镜、输尿管硬镜在上消化道出血开腹手术中具有良好的检查和治疗价值[2，4]。90%以上的病例在8～12 mm Hg的压力下能顺利检查出病灶。从生理与病理学知道，正常小肠压力为2～4 mm Hg（0.27～0.53 Kpa），但肠梗阻时可达10～14 mm Hg（1.33～1.87 kPa），蠕动时最高可达30 mm Hg（4 kPa）以上，出现静脉回流受阻。气压过高可能有肠破裂、菌血症、二氧化碳中毒及术中严重污染等风险[5]，所以，8～12 mm Hg的二氧化碳压，为胃肠内硬镜检查时的最佳气压范围[6]。

在上消化道大出血患者手术中，术中腔镜检查主要适用于其他检查未能明确诊断，输血依赖或失血程度影响了其他检查的安全性，并考虑持续失血的危险性大于手术风险的患者[7]。单纯剖腹探查若不同时行干预诊断技术，如术中内镜检查，则成功率很低。腹腔镜、硬镜在消化道大出血探查术中不但可以直接明确疾病的部位、性质、类型、大小，并可探查消化道有无其他畸形和病变[8]。本院总结应用经验后，认为将胃肠内气压控制在8～12 mm Hg时，将腹腔镜、输尿管硬镜应用于上消化道出血患者急诊手术中的诊断和治疗，是有效和可行的。与传统开腹后再切开胃（或肠壁）探查手术相比，腹腔镜手术操作简单、创伤小、出血少、安全可靠，能避免病灶以外其他脏器的较大损伤，有助于患者术后恢复，减小了手术创面、降低术后粘连的发生概率，但需要指出的是，检查时须仔细，充气压力适中（8～12 mm Hg），操作轻柔，因麻醉状态下血压降低，多个、细小的出血灶容易漏诊。从本组病例证实，术中充气压力偏低或过高均可能影响出血灶的发现，且有发生并发症的风险[6，9]，所以，胃肠内气压的控制是良好检查和治疗的前提。近几年来，本院除在上消化道出血手术中应用外，也逐步应用于早期胃癌、小肠憩室和不明原因的下消化道出血等手术中，并已取得良好效果。由于本研究病例数量有限，样本量不大，对此结果在大样本中的意义及远期的影响尚需进一步探索和研究。

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（收稿日期：2013-07-24 本文编辑：许俊琴）