适形放疗加内分泌治疗中晚期前列腺癌临床分析
时间：2022-10-18 03:37:13
【论文摘要】目的：分析三维适形放射治疗(3D-CRT)联合内分泌治疗对中晚期前列腺癌的效果。方法：回顾性分析3D-CRT联合内分泌治疗中晚期前列腺癌23例的临床资料。内分泌治疗采用去势加抗雄激素治疗的联合雄激素阻断治疗，放疗采用3D-CRT技术，1.8~2.0 Gy/次， 5次/周，肿瘤量(DT ) 72～76Gy，平均剂量74 Gy。结果：23例均完成放射治疗。放疗结束后21例患者排尿困难等症状均不同程度改善，19例患者治疗6个月后血清PSA降至正常。平均随访30个月(6～75个月)，3、5年生存率分别为86.9%和73.9%，5 年肿瘤特异生存率为78.2%，1、2、3 级急性胃肠道反应发生率分别为45.4%、9.1%、9.1%，1、2级急性泌尿生殖系统反应发生率分别为33.3%、11.1%。结论：3D-CRT联合内分泌治疗前列腺癌疗效满意，不良反应小，是中晚期前列腺癌综合治疗的有效手段。
我国近年来前列腺癌的发病率呈上升趋势。常因各种因素诊断时病期晚已不适宜行前列腺癌根治术，放射治疗成为主要的治疗方法之一。2000年4月~2004年1月，我们采用三维适形放射治疗（3D-CRT)联合内分泌治疗中晚期前列腺癌患者23例，以探讨3D-CRT联合内分泌治疗对中晚期前列腺癌的临床疗效。
1 对象与方法
1.1 临床资料：23例均为不适合行前列腺癌根治术的中晚期前列腺癌患者。年龄49～85岁，平均69岁。经直肠前列腺穿刺病理学检查均确诊为腺癌。按Whitmore－Jewett标准临床分期: B期3例， C期13例，D期7例。5例有骨转移，其中多处骨转移3例，伴肝转移2例。治疗前血清前列腺特异性抗原（PSA）水平5～108ng/ml，其中PSA<10 ng/ml者3例(13%)，≥10 ng/ml者20例(87% )。5例骨转移者平均PSA值43.5 ng/ml。
1.2 治疗方法：3D-CRT时患者取双手抱头仰卧位，负压成形垫固定，立体定位架下于体表标明标记点，以减少摆位误差。CT定位扫描前空腹4~6 h，采用CT定位机进行增强螺旋扫描， 扫描层厚0.3~0.5 cm；将CT扫描所得图像资料传入三维治疗计划系统进行图像重建，在此基础上精确勾画大体靶区（GTV），GTV包括临床检查、CT或其它影像检查发现的大体肿瘤。临床靶区（CTV）包括前列腺、精囊。计划靶区（PTV）是在CTV基础上外放1.0~1.5 cm，但前列腺后方为直肠，仅外放0.5 cm，以减少直肠照射计量和并发症。以PTV几何中心为照射野等中心，设5～7个非共面照射野，应用适形治疗计划系统计算等剂量曲线，照射野影像系统进行位置验证， 90%等剂量曲线包括靶区( PTV)，所有计划均应用西门子直线加速器及电动多叶光栅实施， 6MV－X线，1.8~2.0 Gy/次， 5次/周，肿瘤量(DT ) 72～76 Gy，平均剂量74 Gy。内分泌治疗采用去势加抗雄激素治疗的联合雄激素阻断治疗。20例放射治疗前接受双侧切除，3例应用抑那通药物去势。抗雄激素治疗药物应用氟他胺，与去势治疗同时应用。放疗前接受内分泌治疗时间2～12个月，平均5个月。
1.3 随访、评价指标与统计学方法：放疗结束后，第一年每3个月随访1次，以后每半年随访1 次。随访内容包括症状、体征、盆腔B超或盆腔增强CT扫描，血清PSA，ECT。评价指标包括总生存率和肿瘤特异生存率。放射治疗急性反应评价采用NCI CTC 2.0 标准。晚期反应采用RTOG和EORTC的LENT SOMA标准。采用SPSS10. 0软件包进行统计学处理。
2 结果
2.1 临床疗效：本组23例患者均完成放射治疗。放疗结束后患者排尿困难等症状均不同程度改善，DRE示前列腺体积明显缩小，质地变软。19例患者治疗6个月后血清PSA降至正常。平均随访30个月(6～75个月) ，死亡3例，与肿瘤相关者2例(1例多器官转移， 1例肝转移伴腹水)，分别于放疗后28个月及22个月死亡；1例于放疗后36个月死于脑血管意外。3年生存率86.9%，5年生存率73.9%，5年肿瘤特异生存率78.2%。
2.2 不良反应：放疗不良反应主要为胃肠道反应和泌尿系统反应。急性胃肠道反应11例，其中1级5例(45.4%) ，2级1例(9.1%)， 3级1例(9.1%)。急性泌尿系统反应9例，其中1级3例(33.3%)，2级1例(11.1%) 。随访中未发现严重晚期胃肠道反应和泌尿系统反应。
3 讨论
3.1 前列腺癌患者预期寿命较其它肿瘤患者长，多数患者最终并不是死于前列腺癌而是带瘤死亡，因此在选择治疗方法时，应综合考虑患者年龄、预期寿命、肿瘤分期和病理分级及血清PSA水平等，治疗应注重肿瘤的控制，同时要注重患者的生活质量[1]。放射治疗使80%~90%的T1~2期前列腺癌得到控制，5年、10年、15年生存率分别为78%、57%、39%，T3~4期5年无瘤生存率50%～70%[2]。但常规放疗由于剂量提升的限制对局部进展期前列腺癌难以达到满意的局部控制率，常规放疗65～70 Gy仍有亚临床病灶存在。临床剂量学研究显示，随着放射剂量的提高，肿瘤局部控制率随之提高。3D－CRT是近年来肿瘤放疗技术的重大进展，由于照射野形状与病灶形状一致，能获得更满意的剂量分布，在不增加或减少周围正常组织照射量的基础上，增加了对病灶的照射量，在靶区受到高剂量照射的同时，最大限度减少靶区周围正常组织的放射损伤，为提高肿瘤局部控制率，降低正常组织放疗并发症提供了可行方法。Hanks等[3]比较了373例接受适形放疗的病例与129例接受常规放疗的4年生存率，结果显示适形放疗组的生存率明显高于常规放疗组，分别为50%、39%（P<0.005）。同样有关膀胱和直肠的放疗并发症适形放疗组比常规组少，分别为27%、55%。
3.2 对具有高危因素的患者需联合应用新辅助或辅助内分泌治疗，根治性放疗联合内分泌治疗被作为临床T2b～T4患者治疗的最佳治疗选择。内分泌治疗能显著缩小前列腺癌的体积，据报道内分泌治疗6个月前列腺体积缩小率平均为37.0%，体积缩小使肿瘤血供改善，乏氧细胞减少，提高了放射敏感性，为3D－CRT创造了有利条件，提高了放疗的局部控制率。放射治疗前或后使用内分泌治疗，可早期杀灭亚临床转移灶;同时或序贯应用这2种治疗方法可产生相加或协同作用，并可降低放射剂量，减少放疗并发症。
3.3 直肠和膀胱的晚期并发症是前列腺癌外照射治疗的剂量限制因素。采用3D-CRT技术，通过精确的肿瘤定位和放疗计划设计，可减少直肠和膀胱的照射体积及照射剂量，降低并发症的发生。Greco等[4]对135 例前列腺癌患者3D－CRT的剂量－体积直方图（DVH）进行分析，平均总剂量为76 Gy，中位随访期28个月，发现晚期直肠反应≥2级的共24例(17. 8%) ，与受照射直肠的体积比例密切相关，因此建议接受剂量为40、50、60、72和76 Gy的直肠体积最好分别<60%、50%、25%、12%和5%。
3D－CRT联合内分泌治疗是中晚期前列腺癌的有效综合治疗手段，已在提高肿瘤局部控制率、降低远处转移、改善患者生活质量等方面显示出一定的优势。但有关适形放疗的最佳剂量、内分泌治疗的最佳疗程等还有待于进一步研究。
参考文献：
[1] 蒋国良. 现代临床肿瘤学[M]. 上海：上海科学技术文献出版社，2004.488.
[2] 申文江. 前列腺癌放射治疗进展[J]. 肿瘤学杂志，2002，8: 226.
[3] 蒋国良. 现代肿瘤放射治疗学[M]. 上海：上海科学技术文献出版社，2003.595.
[4] Greco C，Mazzetta C，Cattani F，et al. Findingdose2volumecon-straintsto reduce late rectal toxicity following 3D2conformal radio-therapy (3D-CRT) of p rostate cancer[J].RadiotherOncol，2003，69：215.
