妇产科手术导致泌尿系统损伤33例分析

摘要目的：探讨妇产科手术中引发泌尿系统损伤的因素及探讨其防治措施。方法：对33例妇产科手术中发生泌尿系统损伤的案例进行分析，探讨其发生的原因、部位、诊断、处理及预后。结果：膀胱损伤18例，输尿管损伤15例。膀胱损伤16例及输尿管损伤8例于手术中诊断，术中手术修补；另2例膀胱损伤于术后7天诊断，手术修补；5例输尿管损伤于术后4～15天诊断，后经置导尿管及2次松解线结治疗；另2例输尿管损伤于术后3个月后诊断，经手术修补，并置导尿管后愈合良好。结论：预防妇产科手术中发生泌尿系统损伤关键的是要提高医生医疗水平，要求妇产医生熟练掌握局部解剖、仔细分离，操作要严格规范。术中严密观察，若发生泌尿系统损伤，应及时诊断和处理处理，减少患者痛苦。

关键词妇产科手术输尿管损伤膀胱损伤

女性生殖系统与泌尿系统位置相邻，妇产科手术不当是泌尿系统损伤的医源性原因之一。1992年1月-2011年11月实施的妇产科手术及由外院妇产科手术所致的泌尿系统损伤转入我科的患者33例，现将其发生的原因、诊断及部位等情况汇报如下。

临床资料

本组患者33例，年龄23～66岁，平均41.5岁。病因：行子宫全切除术20例(60.61%)，其中经腹全子宫切除术8例(24.24%)，广泛性子宫切除术6例(18.18%)，阴式全子宫切除术4例(12.12%)，腹腔镜辅助阴式子宫切除术2例(6.06%)；剖宫产术10例(30.30%)；难产手术2例(6.06%)；卵巢黄体破裂修补术1例(3.03%)。膀胱损伤18例(54.55%)，输尿管损伤15例(45.45%)。25例发生于经腹手术中，4例发生于阴道手术中，2例发生于阴道分娩中，2例发生于腹腔镜术中。

手术方式及泌尿系统损伤部位，见表1。

损伤的原因、诊断及处理：膀胱损伤18例患者中开腹时损伤的10例，其中2次、3次剖宫产手术打开腹膜时误伤膀胱5例，反折腹膜过程中分离膀胱时损伤3例，剖宫产手术时子宫下段纵裂而致膀胱损伤3例，腹腔镜术中电辐射损伤膀胱1例，难产手术膀胱损伤1伤。术中发现并行膀胱修补术的膀胱损伤患者16例，术后留置导尿管7天，均治愈出院。2例于术后发现行膀胱修补术。由泌尿外科医师进行手术，痊愈出院。15例输尿管损伤患者中子宫全切除术中缝扎主韧带时误扎输尿管4例，术中止血钳夹尿管致输尿管损伤4例，广泛子宫切除术中在分离输尿管时损伤2例，在缝扎骶韧带时正确缝扎输尿管致其损伤1例，输尿管游离时间过长致输尿管瘘者1例，难产术中子宫破裂损伤输尿管1例，腹腔镜术中电辐射损伤输尿管1例，输尿管走行改变被钳夹切断1例。术中发现输尿管被扎者松解线结或发现切断者性修补术8例；术后4～15天发现5例，行置尿管及二次松解或行吻合术5例，其中1例系恶性肿瘤患者行清扫术时右侧输尿管，血供不良致坏死形成瘘，患者于术后15天腹部切口渗液，经检查诊为输尿管损伤，并置输尿管导管，效果不佳，行输尿管膀胱瓣吻合术。2例3个月后被诊断，行修补术并留置输尿管。治疗效果较好，B超检查均未发现肾积水，尿路通畅。

讨论

妇产科手术不当是损伤输尿管及膀胱的主要原因，其损伤率可达1%～3%；而对于根治性子宫切除术因误伤造成泌尿系统损伤的几率最高达13.49%。彭萍等报道的妇科手术中泌尿系统损伤发生率0.33%，其中输尿管损伤发生率0.09%，膀胱损伤发生率0.24%。

引起泌尿系统损伤的主要原因：1术前未排空膀胱或导尿管引流不畅致膀胱充盈、扩张、壁变薄在手术时易造成膀胱损伤。2由于膀胱移位或者因其与宫颈形成瘢痕性粘连，又或是包裹膀胱的腹膜反折向上移，或与壁层腹膜粘连，当切开腹膜时或下推膀胱时因定位正确而致膀胱损伤。另外某些癌性病变累及输尿管使输尿管位置改变或者造成解剖关系发生改变均易造成输尿管损伤。3医生因素：子宫全切术中推开膀胱不够或与阴道壁分界不清，缝合阴道断端或止血时穿透膀胱壁，均可出现膀胱阴道瘘；术中操作不当，手术操作不熟练，对解剖位置掌握不清，致手术损伤泌尿系统，本组2例阴式全子宫切除术膀胱损伤是该原因所导致；另外术中意外情况的发生如大出血，医生慌乱，止血钳夹输尿管，造成输尿管损伤。本组2例为此原因。4输尿管游离时间过长，如宫颈癌手术其时间长，输尿管长时间暴露，输尿管鞘膜受到损失，血供减少，造成输尿管的缺血坏死或手术剥离时损伤神经导致缺血而形成尿瘘。本组有1例在淋巴结清扫时损伤输尿管，术后15天出院当天出现腹部切口大量渗液，再入院经检查确诊为输尿管尿瘘。腹腔镜下全子宫切除或广泛性全子宫切除术，在处理子宫动脉时，动脉分支或局部伴行静脉出血，反复电凝止血，或使用单极电凝设备，造成迟发性输尿管瘘。5宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤子宫下段膨大其边缘接近输尿管位置，在手术易致输尿管损伤。⑥因滞产、产道受阻、头位难产改行子宫下段剖宫产术中易致下段两端向下延裂损伤输尿管、膀胱或缝合时误伤输尿管、膀胱。

泌尿系损伤的治疗：术中发生并及时发现的输尿管损伤或膀胱损伤者如误扎、误切、误穿、误伤立即进行处理是损伤修复的关键，因组织水肿或粘连尚未发生，此时手术修复恢复好，并发症亦少。对术中未能发现但在72小时内发现的应立即处理，但对于超过3天发现的，因尿液外渗使局部组织水肿炎性反应等，一般认为不宜立即进行修复，待炎症及水肿消退后，输尿管及周围组织恢复力较好时在行手术修复，一般认为可在术后3～6个月行修补吻合术。放置导尿管持续引流是必要措施，瘘孔较小持续尿液引流7～10天，并保持通畅，破裂可自愈，若膀胱瘘发现较晚，或瘘孔直径较大

预防措施：泌尿系统损伤为妇科手术的重要并发症，其中输尿管损伤成为妇产科手术的重要并发症之一。预防的重点在于提高妇产科医生的的技能与识别能力。妇产科医生必须充分掌握泌尿系统与生殖系统的解剖关系并了解可能会发生的解剖变异，提高术中警惕性；盆腔手术应常规留置导尿管，使膀胱处于空虚状态。对于需要游离膀胱的子宫切除术，膀胱游离一定要充分，动作轻、细、柔。当术中复杂情况发生时如大出血及粘连广泛等，医生要胆大心细镇静，避免因慌乱而错扎；有手术史，膀胱与腹膜可能粘连应仔细寻找膀胱与腹膜间隙；从盆腔侧腹膜先将输尿管游离对于性广泛粘连术能较好预防损伤泌尿器官。

参考文献

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2吴阶平,主编.泌尿外科学［M］.上海:上海科学技术出版社,1992:60.

3彭萍,沈铿,郎景和,等.妇科手术泌尿系统损伤42例临床分析［J］.中华妇产科杂志,2002,37(10):595-597.

4彭芝兰,郑莹,陈震.妇科手术泌尿道损伤49例分析［J］.中国实用妇科与产科杂志,2002,18(10):625-626.

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7韩振藩,李冰清,主编.泌尿外科手术并发症［M］.北京:人民卫生出版社,1993:124.

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