原发性胆汁性肝硬化早期诊断的初步探讨

[摘要] 目的：探讨原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)的早期诊断方法。方法：对27例早期PBC和44例中、晚期PBC患者的一般资料、临床表现、血清生化指标、免疫学及病理学改变等进行比较分析。结果：早期PBC和中、晚期PBC相比，一般资料无差异；临床表现轻微；血清生化学指标多以ALP、GGT升高为主，胆红素升高少见；免疫学AMA及AMA-M2 阳性率无差异，部分病例ANA、RF亦可阳性；肝脏组织病理学损伤为Ⅰ～Ⅱ期。结论：早期PBC临床表现不明显。对无症状、不明原因的ALP、GGT升高患者进行自身免疫性肝病抗体筛查，阴性时行肝脏组织学检查，可对PBC进行早期诊断。

[关键词] 原发性胆汁性肝硬化；自身免疫性肝病抗体；早期诊断

[中图分类号] R575.2+2[文献标识码]Ａ [文章编号]1673-7210（2009）01（a）-037－03

原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)是一种累及肝内胆管系统的慢性进展性疾病，多见于中年女性，肝脏组织病理特点为慢性进行性、非化脓性、破坏性小胆管炎，表现为肝内小叶间胆管炎症、肉芽肿形成、小胆管内胆汁淤积、胆管缺失等，最终导致肝细胞破坏、肝纤维化、肝硬化和肝衰竭[1，2]。以往认为PBC在我国罕见[3]，近年来随着认识的提高及诊断技术的进步，PBC的报道逐渐增多。因此，提高对PBC的认识，对PBC进行早期诊断具有十分重要的意义。现对27例早期PBC和44例中、晚期PBC患者的一般资料、病程、临床表现、血清化学指标、免疫学及病理学改变等进行比较分析，对PBC早期诊断进行探讨。

1资料与方法

1.1资料来源

27例早期PBC和44例中、晚期PBC患者均为2003年1月～2008年6月我院住院及门诊病例。

1.2诊断标准

符合2000年美国肝病学会（AASLD）PBC诊断建议[4]：①反映胆汁淤积的生化指标碱性磷酸酶(ALP)等升高；②超声和(或)胆管造影检查示胆管正常；③血清抗线粒体抗体(AMA)或AMA-M2亚型阳性；④AMA或AMA-M2阴性者，肝组织病理学检查符合PBC改变。早期PBC：无症状，肝功能正常期；无症状，肝功能异常期；中、晚期PBC：症状期；肝硬化期。

1.3观察指标

①症状和体征；②肝炎病毒血清标志物；③血生化指标：包括丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、谷氨酰转肽酶(GGT)、碱性磷酸酶（ALP）、清蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、总胆汁酸(TBA)、总胆固醇(CHOL)、三酰甘油(TG)；④肝脏超声检查；⑤免疫学指标检查：免疫球蛋白(IgA、IgG及IgM)、抗线粒体抗体(AMA)、抗线粒体抗体M2亚型(AMA-M2)、抗核抗体(ANA)、类风湿因子(RF)；⑥19例早期PBC和17例中、晚期PBC患者进行了肝脏病理学检查。

1.4统计学方法

分别采用t检验和χ2检验。

2结果

2.1一般资料

27例早期PBC患者中，男3例，女24例，女性占88.9%；确诊时的年龄30～77岁，平均(54.2±8.9)岁，发病至确诊时间1个月～3年。44例中、晚期PBC：男8例，女性36例，女性占81.8%；确诊时的年龄22～82岁，平均(45.8±15.0)岁；发病至确诊时间1个月～18年。早期PBC患者确诊时的平均年龄及性别比率与中、晚期PBC相比无显著性差异（均P＞0.05）。

2.2临床表现

除白陶土样便和眼睑、颜面部黄色瘤例数少无法统计外，早期PBC患者的临床表现明显轻于中、晚期PBC（P＜0.05或0.001）。见表1。

表1 早期PBC与中晚期PBC临床表现比较（例）

与早期ＰＢＣ比较，ΔP＜0.05，ΔΔP＜0.001

2.3合并其他自身免疫性疾病的情况

27例早期PBC：合并干燥综合征（SS）1例，合并其他自身免疫性疾病比率为3.70%（1/27）。44例中、晚期PBC：合并SS 13例，合并类风湿性关节炎4例，合并原发性甲减3例，合并自身免疫性血小板减少性紫癜1例；合并其他自身免疫性疾病比率为40.91%（18/44）。早期PBC患者显著少于中、晚期PBC（P＜0.01），几乎没有其他自身免疫性疾病合并症出现。

2.4实验室检查

2.4.1生化检查早期PBC患者除TBIL和DBIL明显低于中、晚期PBC外（P＜0.01或0.001），其他生化检查指标与中、晚期PBC无显著性差异（均P＞0.05）。见表2。

表2 早期PBC与中、晚期PBC生化检查比较

与早期ＰＢＣ比较，ΔP＜0.01，ΔΔP＜0.001

2.4.2免疫学检查27例早期PBC：3例单纯抗-HBs阳性，2例单纯抗-HBc阳性，抗-HAV、抗-HCV、抗-HEV均阴性，HBV DNA均

2.5病理学检查

27例早期PBC19例患者行肝组织病理学检查，病理分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期13例，Ⅲ期1例，Ⅳ期1例，Ⅳ期占5.26%（1/19）。44例中、晚期PBC 17例患者行肝组织病理学检查，病理分期：Ⅰ期0例，Ⅱ期1例，Ⅲ期6例，Ⅳ期10例，Ⅳ期占58.82%（10/17）。早期PBC Ⅳ期所占比率患者显著低于中、晚期PBC（P＜0.01）。

3讨论

原发性胆汁性肝硬化可见于世界各民族，其发病率在世界各地差异很大，在北欧及英国北部最高，而在澳大利亚、北美、非洲地区则较低[5]。James等[6]报道，英国1987年流行率为成年人201.9/100万，40岁以上妇女541.4/100万，到1994年分别上升为334.6/100万和939.8/100万；发病率从1987年的23/100万上升为1994年的32.2/100万。国内姜小华[7]报道以AMA-M2为指标在1 852例体检者中筛查发现有4例(0.22%)M2抗体阳性，其中2例符合AASLD标准。PBC一般起病隐匿，但80%～90%的患者呈慢性进展过程，最终发展为肝纤维化或肝硬化。PBC的自然病程从无症状到出现症状，平均6～8年，从出现症状到死亡平均8～10年。PBC病死率在肝硬化中占0.6%～2.0%，占国外成人肝移植指征的第二位[8]。PBC目前尚无特效治疗办法，早期诊断、早期应用UCDA可延缓病情进展，改善预后；晚期PBC患者唯一有效的治疗措施为肝移植。因此，早期发现、诊断PBC，进行有效的治疗，防止转化为难以逆转的肝纤维化及肝硬化，是改善PBC预后的关键。

本文为全文原貌 未安装PDF浏览器用户请先下载安装 原版全文

PBC临床分为4期：无症状，肝功能正常期；无症状，肝功能异常期；症状期；肝硬化期。肝脏组织病理变化分4期：胆小管炎症期、细小肝管增生期、瘢痕和纤维化期、肝硬化期。前二期主要以肝内胆管受累为主，肝细胞损伤相对轻微。进入瘢痕和纤维化期、肝硬化期，临床以淤胆为主要表现，患者多有明显的症状，肝功能明显异常，并出现明显的纤维化、肝硬化表现。文献报道多数情况下患者黄疽的出现预示肝功能的严重损害，表明疾病进入晚期[9]。因此，我们以PBC临床分期中的无症状、肝功能正常期和无症状、肝功能异常期为早期PBC，以症状期和肝硬化期为中、晚期PBC，探讨PBC的早期诊断方法。

对27例早期PBC和44例中、晚期PBC的一般资料、病程、临床表现、血清生化学指标、免疫学及病理学改变等进行比较分析，两者一般资料无差异，早期PBC患者的症状和体征明显轻于中、晚期PBC；合并其他自身免疫性疾病情况明显少于中、晚期PBC，几乎没有其他自身免疫性疾病合并症出现；生化检查指标除TBIL和DBIL明显低于中、晚期PBC外，其他生化检查指标均有不同程度的增高，与中、晚期PBC无显著性差异；免疫学检查与中、晚期PBC一样，AMA-M2和AMA有极高的阳性率，部分病例ANA、RF亦可阳性；肝脏病理学损伤显著轻于中、晚期PBC，多为Ⅰ～Ⅱ期。上述结果提示，早期PBC患者有以下特点：症状和体征极少；几乎没有其他自身免疫性疾病合并症出现；生化检查指标ALP、GGT等多有不同程度的增高，多伴CHOL和TG升高，极少见TBIL增高；AMA-M2和AMA有极高的阳性率，部分病例ANA、RF亦可阳性；肝脏病理学损伤轻微。因此，我们认为，对无症状不明原因ALP、GGT升高患者进行自身免疫性肝病抗体筛查，同时参考ANA、RF检测结果，阴性时行肝脏组织学检查，可对PBC进行早期诊断。

[参考文献]

[1]王贵强.原发性胆汁性肝硬化及其临床诊治[J].中国实用内科杂志,2006,26(23):1859-1861.

[2]孙华瑜,巫斌,陈莉滢.等.原发性干燥综合征伴抗磷脂综合征和原发性胆汁性肝硬化1例[J].中国现代医生,2007,45(19):144-145.

[3]姚光弼.重视原发性胆汁性肝硬化的临床研究[J].中华肝脏病杂志,2002,10(5):325-326.

[4]Heathcote EJ. Management of primary biliary cirrhosis. The AmericanAssociation for the study of liver diseases practice guidelines[J].Hepatology,2000,31(4):1005-1013.

[5]Metcalf J, James O. The geoepidemiology of primary biliary cicchosis[J].Semin Liver Dis,1997,17(1):13.

[6]James OFW, Bhopal R, Howel D, et al. Primary biliary cirrhosis once rare,now common in the united kingdom[J].Hepatology,1999,30(2):390.

[7]姜小华.检测M2抗体早期发现原发性胆汁性肝硬化[J].中华消化杂志,2003,23(6):376-377.

[8]Vleggar FP,V arr-Ooteghem NA, Varr-Buuren HR, et al. Cholestatic liver disease: slow progress in understanding and treating slowly progressive disorders[J]. Scand J Gastroenterol,2000,232(Suppl):86-92.

[9]姚定康,谢渭芬.原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎的研究现状[J].肝脏,2004,9（suppl）:81-86.

（收稿日期：2008-10-07）

本文为全文原貌 未安装PDF浏览器用户请先下载安装 原版全文