莫让改革成为空话

30年行政体制改革经验清楚地表明，大幅度缩小政府的行政干预范围、减少政府对具体社会经济活动的直接干预，是提高政府行政效能和施政能力的根本。因此，此轮国务院机构改革的核心是简政放权。

建立全民医疗保险体制，即用市场经济的思路解决中国医疗卫生事业面临的种种问题。因此，整合城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和新型农村合作医疗三套医疗保障体系，核心是建立适应市场经济体制的公共管理体系，医疗服务和医保管理均应以此改革为契机，逐步走向“政事分开、管办分开”。

如果无法实现这一目标，无论最后是卫生部门或是人社部门获得最终的医保管理权，未来的改革难免沦为一句空话。

这具体包括两个方面，医疗服务供给体系的“管办分开”和医保体系的“管办分开”。

医疗服务体系“管办不分”及其导致的公立医疗机构垄断，是中国目前医疗体制的主要弊端，也是目前医疗行业诸多问题的根源。

由于公立医疗机构垄断，医保部门并不能以一个超然独立的第三方购买者身份自由选择定点医疗机构，也不能因为定点医疗机构不符合要求而自由取消其医保定点资格。所以，一旦公立医院垄断医疗服务供给，其服务质量再差，管理再混乱，也基本是铁定且终身成为医保定点机构。而且，一旦公立医疗机构垄断服务供给，患者其实也就丧失了选择权。事实上，公立医院真干得不好，甚至犯了什么错，主管部门不仅不会公开处罚，还会千方百计为其遮盖，既是一家人，家丑不能轻易外扬，否则丢的不仅是“儿子”的脸面和饭碗，更是“父亲”的脸面和乌纱。

正是因为上述原因，由卫生部门既管医疗机构又管医保资金偿付的“一手托两家”体制万万要不得。否则，难以避免把全民医保被办成“慈父”，用国家宝贵的财政资金和老百姓缴纳的医保资金，养活自己缺乏竞争压力因而效率不高、质量和服务也不靠谱的“儿子”的体制，民众实际享受到的全民医保实惠也会大打折扣。

过去四年的医疗改革，卫生部门一直未能真正推行十七大报告提出的“政事分开”和“管办分开”改革，甚至提出了“管办分开不分家”的说法。迄今为止，公立医院垄断局面丝毫未见转变，基层医疗机构又重新回到公立垄断格局；社会资本办医发展迟缓；医生自由执业的环境迟迟不能形成。

尽管过去四年间财政不断加大对医疗卫生事业的投入，但因供方改革进展滞缓，政府购买服务的市场机制至今仍未形成，医保作为第三方的制衡机制也未建立，同时管理新农合和县乡公立医疗机构的卫生行政部门未展现出“一手托两家”的优势，诱导需求的弊端被公立医疗机构恣意释放，新农合带给农民的实惠很大部分被高速上涨的医疗费用所侵蚀。

所以，在医疗服务体系没有实现“管办分开，政事分开”之前，将医保管理权交由卫生行政部门格外令人担忧，仅仅就目前而言，将三大医保统筹由人社部门管理，是较交由卫生部门管理更优的选择。

一则可与卫生部门主管的医疗服务供方系统形成制衡；二则更有利于建立政府购买服务机制。总体而言，在供方与需方相互制衡的情况下，会有利于推进医疗服务供给和医保管理走向管办分开。反之，没有来自于外部的医保制衡压力，卫生部门及其公立医院则更加没有改革自己的动力。

值得一提的是，一些发达国家确实由卫生部门统管医保，但需要看到，这些国家卫生部门获得医保管理权的前提是公立医疗机构“管办分开”。在这些国家，卫生行政部门只是行业监管者，公立医疗机构自主管理，与其他医疗机构公平竞争。

另一方面，医保和新农合如果划归人社部门统一管理，医保管理体制也应顺应机构改革的思路走向“管办分开，政事分开”。

首先，医保经办应该走向管办分开，人社部门专职于医保政策制定和医保经办监管，医保经办机构走向专业化。

其次，医保经办必须引入竞争机制，赋予参保者选择医保经办机构的权利，同时也使医疗服务提供者获得选择医保经办机构的权利。唯有如此，才能保证医保经办能力的提高和付费方式的改进，从而提高医保基金的使用效率。

目前，虽然医保经办机构仍为参公管理事业单位，但从职能划分的角度，医保部门仅负责政策制定和监管，经办机构负责基金使用，具备了医保管办分开的雏形，未来可推动现在作为国有事业单位的医保经办机构独立为非营利法人机构，同时允许这些医保经办机构跨区经办，通过优质高效的经办业务争取更多的参保者，接受更多的医院定点。此外，还应该积极引入商保经办，委托商业保险公司负责医保经办业务，形成经办机构间的竞争。

总之，建立符合市场经济体制的公共管理体系，根本着眼点是让政府告别微观决策和执行角色，实现政策制定、执行、监管三者分离。政府部门不再负责具体业务经办和服务提供，而是专司政策及监管规则的制定，经办和提供服务的职能交由社会和市场机构承担。这也是全世界公共服务的发展方向。 作者为中国社科院公共政策研究中心主任