结节性硬化症伴多脏器损害尸解观察分析

摘 要 目的：提高对结节性硬化症合并多脏器损害的认识和诊疗水平。方法：对1例意外死亡的结节性硬化症患者进行解剖和相关病理检查，结合相关文献分析本病特点。结果：本例患者双肾多发性错构瘤，伴有双侧侧脑室室管膜下多发性钙化结节，并见双侧肺间质内多灶性纤维化。结论：结节性硬化症可合并多脏器损害，临床应予以重视。

关键词 结节性硬化症 尸体解剖 病理 诊断

结节性硬化症（TSC）是很少见的遗传性疾病。我院近年遇到1例意外死亡患者，经尸解和病理观察发现其有显著特点，现分析报告如下，希望能对临床诊治此病有所帮助。

病历资料

患者，男，26岁，自幼智力发育迟缓，未见典型癫痫发作史，成人后仍有明显智力障碍，面部鼻翼两侧有蝶形略高于皮肤红色皮疹。2010年冬某天独自外出后失踪，3天后在农田地沟内发现其尸体和取暖时燃烧的玉米杆灰烬，死者全身衣物大部已燃尽，上身，为明确其死因受家属和公安部门委托进行尸检。

结 果

尸解体表所见：死者营养一般，偏瘦。头发大部分烧尽，头面部皮肤部分呈灰褐色，口鼻周围及腔内均见有少量碳沫附着，右面部残存皮肤可辨有粗糙如颗粒样改变，体表其他部位除部分有灰褐色和浅表烧伤外，未见其他明显异常。

脏器主要病变：①肺：双肺表面光滑，切面大部呈瘀血状。镜下：双肺肺泡轻度扩张，肺泡壁及肺间质血管明显扩张充血，并见肺间质散在多灶性纤维母细胞结节状增生，未见其他明显病变。②肾：左肾大小11cm×8cm×4.5cm，近肾门处突出4cm×4cm×4cm灰白色肿物，其余肾被膜下另见8个灰白色结节，直径0.4～2cm；右肾大小12cm×6cm×4cm，表面可见灰白色结节21枚，直径0.3～1.6cm。镜下：双肾多发性血管平滑肌脂肪瘤（AML）。肿瘤免疫组化，AE1/AE3（-），EMA（-），HMB45灶性（+），malen-A小灶（+），SMA（+），Des（-），CD 34血管内皮（+）。③大脑：表面充血，多切面脑实质内未查见明显病变；左侧脑室室管膜下突出灰白结节，直径1.2cm，质稍硬，与脑组织分界不清，右侧脑室室管膜下突出2个结节，直径0.4～0.8cm，切面同左册。镜下：大脑表面血管明显扩张充血；双侧脑室下结节均为神经胶质细胞增生伴多灶性钙化。免疫组化，结节内细胞GFAP、S-100、vimentin、Syn均阳性，符合神经胶质细胞表达。

病理诊断及死因：①结节性硬化症伴双侧肾脏多发性平滑肌血管脂肪瘤，双侧脑室室管膜下多灶性结节性钙化；②肺间质散在结节性硬化伴急性弥漫性肺充血。经尸检和司法鉴定，死因为点火取暖引起的意外死亡。

讨 论

TSC是一种很少见的常染色体显性遗传性疾病，发病率1/10000～1/6000，无性别及种族差异［1］。

临床诊断：目前TSC诊断主要根据临床表现，具有前述典型三联征者只占少数。因癫痫是TSC最常见就诊原因，对临床因癫痫就诊者伴有面部皮疹时应想到本病［2］，应做超声或脑CT明确诊断。同样，肾脏AML患者若有以下情况也应考虑TSC诊断［3］：①AML累及双肾、多发；②有神经系统表现如反复癫痫发作、智力低下者；③有特征性皮肤病变如面部对称性血管纤维瘤、额部斑块、脱色斑等；④伴有肾外多脏器占位，但一般情况良好排除晚期恶性肿瘤者。因此，多脏器损害也是本病的特点之一。

治疗：由于70%～80%的TSC患者可伴肾AML，且易发生肿瘤较大、破裂出血，故治疗与一般肾AML不同［4］，无症状且＜4cm的肿瘤应每半年检查1次，随访中若肿瘤增大或出现症状需外科治疗；≥4cm的肿瘤发生自发破裂出血的风险较大，无论有无症状都主张行预防性手术治疗。目前外科治疗最常用的为保留肾脏疗法，包括AML剜除术、部分肾切除术及选择性动脉栓塞（SAE）。近年来因SAE具有费用低、住院时间短、并发症少等特点被采用逐渐增多，尤其适用于双肾多发AML不宜手术者；而对于肿瘤较大且肾脏破坏严重的应采用根治性肾切除术，同时密切随访监测对侧肾脏［5］。近年在对TSC的研究中发现，细胞中有TSC1和TSC2两种基因，有试验显示其产物tuberin、hamartin可通过激活mTOR途径致AML中平滑肌细胞的增殖，而mTOR抑制剂rapamycin可致AML瘤体凋亡，也可使脑结节硬化灶退化［5］。我们期待针对TSC或伴肾AML基因靶点的内科治疗方法问世。本例因意外死亡后行尸体解剖，让我们能从多方面进一步了解结节性硬化症的表现和实质，此外，本例伴侧脑室室管膜下多发结节，而大脑皮层未查见异常结节，这也从病理学角度印证了此例无临床癫痫发作，即侧脑室室管膜下结节与神经系统的症状无直接关系［4］，但是否是巧合或个例，还有待进一步研究。

参考文献

1 Kandt R S.Tuberous sclerosis complex and neurofibromatosis type1:The two most common neurocutaneous diseases［J］.Neurologic Clinics of North America,2003,21（4）:983-1004.

2 李玉莉,郑军华,姜蕾,等.肾脏血管平滑肌脂肪瘤的临床病理学分析［J］.中华泌尿外科杂志,2006,27（12）:814-816.

3 叶烈夫,陈梓甫,何延瑜,等.伴结节性硬化症的双肾多发性血管平滑肌脂肪瘤（附4例报告）［J］.中华泌尿外科杂志,2003,24（8）:520-523.

4 印建国,刘晓红,宁季军,等.伴多脏器损害的结节性硬化症临床表现与影像学诊断价值［J］.实用影像学杂志,2007,23（4）:441-443.

5 张运涛,王禾,袁建林,等.双肾血管平滑肌脂肪瘤伴结节性硬化症的诊断治疗［J］.临床外科杂志,2005,13（11）:714-715.

6 Lendvay T S,Marshall F F.The tuberous sclerosis complex and its highly variable manifestations［J］.J Urol,2003,169（5）:1635-1642.