韩亚214航班事故告诉我们什么?

7月6日，韩亚航空公司的波音777-200飞机发生的飞行事故震惊了世界，虽然飞机失事原因目前尚不可知，但根据初步调查，一切焦点直指驾驶员。不妨，在最终调查结果未公布之前，我们先听听飞行员的声音……分析原因也好，总结教训也罢，总是有点滴道理所在。

韩国当地时间7月6日16时35分，韩亚航空航班号为0Z214的波音777-200ER飞机从仁川机场起飞，经过10小时53分的长途飞行后，于韩国时间次日凌晨03时28分（美国当地时间11点28分），在旧金山机场28号左跑道着陆时发生事故。飞机尾部撞到了机场防波堤上，导致机尾脱落，飞机主体机身偏出跑道，致使当场2名乘客遇难、180多人入院接受治疗。

美国国家运输安全委员会（NTSB）主席赫斯曼说，根据“黑匣子”的数据记录，失事前7秒，有1名飞行员要求“提升速度”。失事前4秒，听到了失速预警器的声音，失事前1.5秒，飞行员提出“复飞”。她还说，初步数据记录显示，客机准备降落时的速度远远低于“目标速度”。另外，飞行数据记录没有显示客机本身发生异常，发动机也没发现任何问题。

美国当地时间9日下午， NTSB了一些基于对机组访谈的资料。当飞机下降到距地面500英尺（152米）时，PAPI（Precision Approach Path Indicator精密进近下滑道指示器）显示出“三红一白”，说明飞机已经低于规定的下滑道。机组向后拉驾驶杆减缓下降率，以为自动油门会将速度保持在设定的137节（254千米/小时）上。当飞机继续下降到200英尺（61米）时，PAPI显示出“四红”（说明飞机远远低于规定的下滑道），此时机组才发现速度指示掉到了“红区”，意识到自动油门并没有保持在目标速度……

事故推演

分析事故，就是为了减少和避免事故。笔者和几位波音777飞行员进行了讨论，对该事故过程进行初步推演，或许会与最终事故调查报告有出入，但吸取教训宜早不宜晚。以下仅是笔者的个人观点，权当抛砖引玉。

1、运行环境：连续飞了近11个小时（对韩国机组来说，正好是最困乏的凌晨3点多钟），韩亚航空214航班飞临旧金山机场，此时天气晴好，微风；28L跑道的下滑台不工作；PAPI灯来控制飞机是否在正常的“下滑道”上。

2、进近着陆过程：目前尚不清楚自动油门为什么始终在“慢车”位，是因为机组没有飞好旧金山机场RNAV飞行程序、导致上段“下滑线”高，机组收油门到最后（“慢车”位）并人工切断了自动油门？还是因为自动油门故障在“慢车”位？反正，在后段目视飞行过程中，或许受晴朗海面和“跑道入口内移”的影响，“误低为高”，同时忽视了对“飞行方式”的监控，由于油门一直在“慢车”，推力小，导致速度偷偷减小，使飞机下降后段逐渐低于“下滑道”。主操纵李康国（音）带杆修正，但油门并没有自动加上去，导致速度进一步减小。当时，飞行使用的是“襟翼30”、“进近速度”应飞137节（254千米/小时）。译码记录器显示油门一直在“慢车”，速度很明显的小到了110节（204千米/小时），撞堤前4秒出现了“失速抖杆”警告，撞地前1.5秒，油门才开始加大。我们知道，波音777飞机上的油门唤醒功能，当自动油门断开时，要到飞机真的失速时才可实现，并且在无线电高度100英尺（30米）以下不起作用，即使加油门也须大约5秒之后，才会达到复飞推力！但此时飞机高度很低并已“临近失速”状态，即使将驾驶杆拉到最后，也不可能爬升起来。于是，飞机快速下坠，尾部直接撞在防波堤上。

3、飞机接地后：整个机尾被撞掉，飞机方向无法凭借方向舵来控制，飞机直接偏出了跑道。

事故启示录

这是一起典型的“可控飞行撞地”（CFIT）。这种事故是指飞行机组在毫无察觉危险的情况下，操纵飞机撞山、撞地或飞入水中，从而造成飞机坠毁或严重损坏和人员伤亡。2011年的IATA安全年报指出，可控飞行撞地事故占全部发生事故的11%，但旅客死亡率达到了90%。

不能视而不管。根据ICAO附件的要求，各成员国针对“新机型和新职位上的运行经历要求”都有明确的规定。比如我国民航在规章“121部”第121.457条中就规定：“待取得机长运行经历的驾驶员，应当在飞行检查员或者飞行教员的监视下履行机长职责。”

从韩亚航空214航班的情况来看，坐在左座（通常是传统意义上的机长座位）的是副驾驶李康国，他先前已经在空客320等机型上飞行了9 793小时，改装波音777-200ER、取得机型执照后，在新机型上才飞了43小时。应该说，李康国总计已飞了近万小时，应该是个非常成熟的机长。他以“机长改装机长”的模式，应该在右座机长教员或飞行检查员李真珉（音）（总飞行时间12 387小时、777机型飞行时间为3 220小时）的监视下，建立“运行经历”，是中规中矩的。但此次事故，显然李真珉机长高估了副驾驶李康国驾驭波音777-200ER的能力，进近着陆期间“放手量过大”，接管操纵“上手过晚”，导致飞机进入“失速抖杆”的危险状态。因此，对于此次事故，机长李真珉也要承担绝大部分责任。

按照规章要求，副驾驶李康国必须在机长李真珉的监视下履行机长职责，累计当机长前所必须拥有的“运行经历”。在这里，“监视”的含义至少应该包括两层意思：首先，当运行正常时，机长只需要监视着，不必主导和干扰副驾驶的有效操作；其次，当运行出现较大偏差，有可能危及飞行安全时，机长必须立即“上手”纠正（语言提醒、接管操作）。从飞行结果来看，如果当班机长李真珉没有遭遇“飞行失能”，其表现不能用简单的“不作为”三个字就能打发得了的。作为飞行教员、飞行检查员，为什么必须从飞行机长中的佼佼者产生，其一是要保证航班飞行安全，其二是要“监视”副驾驶的运行，其三是要随时随地收拾副驾驶飞出来的“烂摊子”！

要以“人”为中心。在飞行条件非常良好的情况下，将飞机飞得近乎“失速”（速度小了近27节），我们不禁要问：进近过程中，机组难道不检查飞机的能量大小（油门位置、推力大小和速度多少）？某著名航空公司的波音777资深机长对笔者说，波音777这种飞机的自动化水平相当高，飞行中，自动油门可以全程自动，正常情况下不必去干预它，它的油门手柄是随动的，自动收、加油门时，飞行员能够直观地看到油门手柄在动。韩亚214航班的机组或许有点依赖自动油门的工作了，在自动油门可能已经断开、速度一点点减小的情况下（一直在“慢车”位），机组可能长时间只“盯着跑道看”，没有兼顾“舱内”、“舱外”的情况变化，没有扫视飞机的“飞行方式”显示，没有巡查飞机的推力和速度的大小，使飞机近地面进入非常危险的“失速抖杆”状态。所以，不论现在还是将来，自动飞行，仍然要以“人”为中心。既要充分运用自动飞行功能，同时，还要利用原始数据或者其他等效数据来验证核实飞机的期望飞行。

要有针对性。在预先和直接准备时，飞行员需静下心进行理性思考和准备。将各种情况都考虑到，理清并熟悉处理程序和方法，进行系统地、全面地准备。而飞行运行中，特别是遇到非常紧急的情况时，飞行员必须全身心投入到保证安全、操控飞机之中，没有更多的时间和空间进行理性准备，只能进行短期决策。所以，准备的内容、准备的效能，值得研究。

从上述214航班的飞行情况来看，机组特别是副驾驶李康国对旧金山机场的运行特点和飞行方法的准备并不是很到位，所以，才会在五边出现“进近不稳定”的较大偏差，加上在波音777-200ER上的经历时间只有43小时，对设备使用并不熟练，才会带来后续的一系列问题。因此说，飞行预先准备非常重要，在重温法规标准、常规特殊情况处置方案的基础上，要针对所飞航线、运行类型、机场环境、天气状况和通讯导航等进行详尽地准备，切不可“以不变应万变”！

要做到均衡发展。统计发现，每年有55%的致人死亡的事故发生于进近及着陆阶段。从外指点标到完成着陆滑跑的飞行阶段，只占飞行时间的4%，但却占机体全损事故的45%。着陆阶段发生的飞行事故，许多情况下，都可以看到“进近不稳定”的踪迹。要想有一个好的稳定进近，就必须树立牢固的稳定进近意识，也就是飞行员在进近过程中，对各种各样可能对进近着陆造成不利影响的外在环境条件的一种戒备和警觉的心理状态。笔者认为，除了“稳定进近”之外，还要抓好“标准程序”、“决断”和“复飞”意识。“四种”意识合力保证着陆安全。这是因为：

“标准程序”+“稳定进近”，能够为着陆创造合适的条件。

“稳定进近”+“决断”：对着陆进行安全评估。不能仅仅理解为在决断高度/决断高（精密进近）或在最低下降高度/最低下降高飞到复飞点（非精密进近）进行是否着陆的决断。在随后的着陆过程中，随时决断是否继续着陆？现代客机具备任何高度复飞的性能（即零高度复飞）。

“决断”+“复飞”：当决断当前的飞行（高度、速度、方向/位置、外界气象条件）出现不符合继续着陆的情况，果断实施复飞，可以避免绝大部分着陆不安全事件。

国际上比较通行的做法是：仪表进近、场高1 000英尺（305米），目视进近、场高500英尺（152米），飞机下到了这个高度，如果进近不稳定，必须立即复飞。这是保证飞行安全的重要措施。但韩亚214航班机组，面对进近不稳定，并没有果断复飞，以至快撞地了，才决定复飞，撞地前1.5秒才加油门。

要设身处地去剖析和吸取。韩亚航空214航班飞行事故，从情感、从道义、从职业上说，肯定是不可接受也是不可饶恕的。面对事故，理性的做法应该是还原当时的运行环境、心理状态、技术状况，设身处地进行客观剖析，弄清事故发生的诱导因素、机理原因，切实采取措施，以免类似事故再次发生。

对于韩亚航空214航班事故，虽然事故结论尚未公布，但从陆续披露的信息来看，有六点确实需要我们深思。

1、对于“机长改机长”，如何实施“监视下的飞行”？他们是新机型上的“副驾驶”，但又是曾经机型上的老机长，对他们往往会“放任”多于“监管”，“放心”多于“谨慎”，“放手”多于“上手”。实际上，改装者虽然在原机型上是技术权威，但到了新机型，必须要有“归零”意识，从零开始学起，千万别提“当年勇”。对行教员，不论改装者资历有多老、职级有多高，到了飞机上，他都是你的“监视飞行对象”，绝不可当甩手掌柜。

2、长航线飞行的机组疲劳问题，如何检测？如何减缓？疲劳条件下的机组资源管理问题，人的因素问题如何深入研究和推广运用？

3、国际运行的培训和准备问题？

4、以人为中心的自动飞行问题？非精密进近的安全运行风险问题？

5、飞行等关键岗位人员的资质能力建设问题？

6、比照韩亚航空214航班飞行事故，我们在安全政策、安全运行、风险控制以及培训教育上，是否存在类似危险源？