29例结核性渗出性胸膜炎的治疗体会

[摘要] 目的：总结结核性渗出性胸膜炎的病理特点和治疗特点。方法：对29例结核性渗出性胸膜炎的临床资料进行回顾分析。结果：经按规则抗结核、抽液、胸腔内注入地塞米松和氢化可的松能快速促进胸腔积液吸收，减少胸膜增厚粘连。结论：在抗结核治疗的基础上，进行胸腔内注入地塞米松和氢化可的松来减少胸膜增厚粘连既经济实惠又简便易行且效果明确。

[关键词] 结核；胸膜炎；胸腔积液；地塞米松；氢化可的松

[中图分类号]R521.7 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）09（a）-182-01

结核性渗出性胸膜炎是一种常见病和多发病，任何年龄组均可发生，但以青壮年居多，其病理特点为胸膜充血、水肿、白细胞浸润，内皮细胞脱落和胸膜表面纤维蛋白沉着，若不及时治疗或治疗方法不当，纤维蛋白就会广泛地沉积在胸膜上并逐渐机化，导致胸膜增厚，出现限制性肺功能障碍，影响患者的呼吸功能[1]。

我院3年来采用抗结核药与胸腔内注入地塞米松和氢化可的松，联合治疗结核性渗出性胸腔积液，取得了很好的治疗效果，现报道如下：

1临床资料

29例患者均为住院病例，其中，男性20例，占69%；女性9例，占31%；年龄18~47岁，平均29.5岁。经结合临床、胸片、胸腔积液检查、试验等确诊为结核性渗出性胸膜炎。将病例随机分为两组，A组14例，B组15例。两组均采用抗结核药物联合规则抗结核治疗，A组在相同治疗基础上另采取隔日抽放胸腔积液1次，直至抽不出胸腔积液为止；B组在抽胸腔积液1 500~2 500 ml后，一次性向胸腔注入地塞米松10 mg和氢化可的松100 mg。

2结果

两组治疗结果如表1所示。

3 讨论

结核性渗出性胸膜炎，往往继发于感染结核菌后，机体变应性高时，由原发综合征的肺门淋巴结病灶破溃使结核菌或结核感染产物直接进入胸腔引起胸膜充血，血管通透性增高，除有液体成分进入胸膜腔外，还有炎性细胞浸润及纤维蛋白渗入。胸膜对结核菌及其代谢物呈高度致敏状态，可产生强烈变态反应，使渗出液增加，形成胸腔积液；结核菌进入胸腔还可以引起严重的全身中毒症状。所以，抗结核药物早期联合应用非常重要。胸腔积液中含有大量纤维蛋白，只有重复多次抽取，才能加速胸腔积液消失，有效地预防胸膜肥厚粘连的发生。有学者提出：早期少量渗出的结核性胸膜炎无需胸腔内注入抗结核药物，药物刺激反而造成胸膜粘连，易发生包裹性胸膜炎。结核性胸膜炎是否需要胸腔内注入抗结核药物，关键是掌握治疗的适应证。所以，根据我们的经验，不论临床上压迫症状是否严重，只要抽放胸腔积液，均应采取隔日一次进行抽放胸腔积液治疗。抽胸液1 500~2 500 ml后，一次向胸腔注入地塞米松10 mg和氢化可的松100 mg，可显著提高胸液吸收率。治疗机制是地塞米松抑制胸膜上皮细胞，胸膜毛细血管内皮细胞的Na+-K+-Cl-共同载体，减少肥大细胞释放介质；抑制Na+通道，使血浆渗透压增高，加速胸液的吸收。激素治疗能减轻或抑制其变态反应，从而减轻病灶反映并改善全身症状；还可增强血管张力，降低肺毛细血管的通透性，从而减轻水肿、充血，使渗出物易吸收；抑制纤维细胞增生及纤维蛋白沉积而引起的胸膜粘连、增厚、纤维化，减少胸廓塌陷、变形（有利于药物吸收），并能解除支气管痉挛，减轻支气管的炎性反应，改善肺通气功能。同时，使用激素使细胞新陈代谢降低，使结核菌处于生长繁殖期，有利于抗结核药物发挥最佳杀菌效能。不论结核中毒症状是否严重，在应用抗结核治疗同时，均应予肾上腺糖皮质激素，以达到预防或减少胸膜肥厚粘连。

此外，有专家报道，用肝素治疗结核性胸膜炎，每次抽液后肝素20~50 mg加生理盐水20~30 ml，每周2~3次，胸腔积液吸收快，胸膜粘连轻。肝素有抗炎、抗过敏作用，可改善微循环，促进纤维蛋白溶解。采用654-2注射液治疗结核性胸膜炎也有报道，每次抽液后，以654-2注射液20~30 mg胸腔内注射，总有效率为88.9%[2]。近年报道用胸腔镜局部用药治疗顽固性结核性胸腔积液[3]，治疗14例顽固性胸腔积液，全部病人胸腔积液均于1周内消失，随访6个月内无复发。另有报道，采用超短波综合治疗结核性包裹型积液能获得较好的治疗效果[4]，认为超短波可以消退炎性水肿，加速静脉血和淋巴液回流，并能分解蛋白，增强网状内皮系统吞噬功能。

总之，结核性渗出性胸膜炎只有遵循早期、足量、联合用药和足够疗程的抗结核治疗原则，才能缩短病程，同时配合局部用药(如本案)可以减少并发症的出现，避免病情反复。

[参考文献]

[1]孙凤春，王元文.尿激酶胸腔注射治疗结核性渗出性胸膜炎的疗效观察[J].中国防痨杂志，2005，23（4）：266.

[2]地里夏提，司马义.国内不同给药途径治疗结核性渗出性胸膜炎[J].临床荟萃，2006，13（11）：502-503.

[3]张黎明，白雪莹，史秀华，等.经胸腔镜局部治疗顽固性胸腔积液[J].中国内镜杂志，2004，5（2）30-32.

[4]石玉志，冀建章，张伟，等.超声波综合治疗结核性包裹积液30例[J].中华理疗杂志，2005，22（2）：86.

(收稿日期：2008-03-19)

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